Preview

Медицинский алфавит

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Доступ платный или только для Подписчиков
№ 1 (2021): Коморбидные состояния (1)
Скачать выпуск PDF
8-16 66
Аннотация

Цель работы. Анализ данных о современных принципах терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) и возможностях адъювантной терапии фосфокреатином.
Материалы и методы. Анализ и систематизирование позиций клинических рекомендаций Минздрава Российской Федерации 2020 года по ХСН и современных отечественных и зарубежных литературных данных.
Результаты. В настоящее время для терапии ХСН применяется широкий спектр препаратов, способных улучшить прогноз и снизить смертность пациентов с рассматриваемым синдромом, в их числе β-адреноблокаторы, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, диуретики, антагонисты альдостерона и ингибиторы неприлизина. Вместе с тем, исходя из особенностей патогенеза ХСН и особенностей энергетического обмена миокарда в условиях сердечной недостаточности, перспективным направлением является использованием дополнительных (адъювантных) препаратов у такой категории пациентов. Здесь особое место занимает фосфоркреатин, который имеет важнейшее значение в поддержании энергетического баланса кардиомиоцитов и широко изучен в большом количестве исследований, подтвердивших его способность не только повышать толерантность к физической нагрузке у больных с ХСН, но и улучшать показатели систолической функции сердца и благоприятно влиять на прогноз, улучшая выживаемость пациентов.
Выводы. Исходя из рассмотренной доказательной базы, рациональным подходом в ведении пациентов с ХСН является добавление к стандартной схеме лечении согласно действующим клиническим рекомендациям адъювантной терапии фосфокреатином, что обеспечивает дополнительное улучшение прогноза и снижение показателей смертности больных.

17-25 93
Аннотация

Хроническая болезнь почек – одна из часто встречающихся патологий в общемедицинской практике, в том числе из-за вторичного повреждения почек при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета увеличивает вероятность развития хронической почечной недостаточности в десятки раз. В свою очередь, хроническая болезнь почек является важным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, что обусловлено прямой взаимосвязью патогенетических механизмов кардиоренальных взаимоотношений. Подходы к терапии хронической болезни почек должны быть направлены как на предупреждение рисков развития почечной дисфункции, так и на лечение существующей патологии. Мультифакторность заболевания, сложные этиопатогенетические взаимоотношения определяют необходимость оптимизации существующих подходов к терапии хронической болезни почек у полиморбидных пациентов с сочетанными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и cахарным диабетом. Это обусловлено еще и тем, что, в отличие от других органов-мишеней, компенсация фонового заболевания не всегда предотвращает дальнейшее ухудшение функции почек. Согласно рекомендациям основных научных сообществ в таких случаях целесообразно начинать терапию с наиболее эффективных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, сочетающих нефро- и кардиопротективные эффекты и имеющих двойной путь выведения из организма, что особенно актуально при полиморбидных состояниях, для предупреждения полипрагмазии, снижения рисков развития нежелательных межлекарственных взаимодействий и, следовательно, побочных эффектов. В статье рассмотрены литературные данные, свидетельствующие о высокой эффективности и безопасности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента фозиноприла у полиморбидных пациентов с хронической болезнью почек в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом.

26-30 108
Аннотация

Частота развития всех острых нарушений мозгового кровообращения при COVID-19 варьирует в пределах 0,2–1,3 %, при этом чаще встречается ишемический инсульт (ИИ) – 1,1 %, доля геморрагического инсульта составляет около 0,2 %. Наличие COVID-19 ассоциировано с увеличением риска ИИ в 3,58 и внутрибольничной смертности – в 5,60 раза. Инфекция COVID-19 увеличивает риск развития разных подтипов инсульта, особенно криптогенного, для которого характерно наиболее тяжелое течение. Патогенез инсульта при COVID-19 сложен и включает ряд патофизиологических механизмов: коагулопатию, тромбоэмболии, васкулиты, прямое нейрональное повреждение. Многие патофизиологические механизмы инсульта COVID-19 еще предстоит идентифицировать, что диктует необходимость проведения дальнейших научных исследований. Для инсультов у пациентов с COVID-19 часто характерны более тяжелое течение, высокая летальность. Возникновение инсульта при COVID-19 сравнительно нередко встречается в более молодых возрастных группах, у лиц без каких-либо традиционных факторов риска инсульта. Из-за коагулопатии, развивающейся при COVID-19, потенциально снижается эффективность реперфузионной терапии (тромболизис и тромбоэкстракция). Все это диктует необходимость раннего начала мероприятий по вторичной профилактике и ранней активной реабилитации, одним из звеньев которой является назначение препаратов, обладающих цитопротективными и нейропротективными свойствами. Выбирая определенный нейропротективный препарат, следует обращать особое внимание на наличие у данного лекарственного средства доказательной базы, подтверждающей его эффективность и безопасность именно при инсультах; не менее важно, чтобы препарат обладал мультимодальным механизмом для воздействия на максимально возможное количество многообразных патофизиологических механизмов развития инсульта у пациентов с COVID-19. Цитиколин представляется перспективным препаратом для пациентов, перенесших инсульт в сочетании с COVID-19, поскольку его эффективность в условиях острой ишемии обусловлена несколькими механизмами действия, кроме того, препарат имеет большую доказательную базу именно при лечении инсульта.

31-43 132
Аннотация

Лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛИПП) – достаточно частое осложнений фармакотерапии на которое приходится около половины (40–50 %) случаев острого повреждения печени. Холестатический вариант ЛИПП характеризуется повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) выше двух верхних границ нормы (ВГН) или соотношением аланинаминотрансфераза (АЛТ) / ЩФ ≤ 2 при хроническом течении. Частой причиной его развития являются лекарственные средства (ЛС) для лечения инфекционных заболеваний, такие как бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды, амфениколы, линкозамиды, макролиды, фторхинолоны, препараты для лечения туберкулеза и др. Особенную актуальность данная проблема приобрела в период пандемии COVID-19. Широкое применение азитромицина, гидроксихлорохина, интерферонов, лопинавира, а также других ЛС для лечения COVID-19 также способствовало увеличению случаев ЛИПП в том числе с холестазом. В соответствии с отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями в случае подозрения на лекарственный генез поражения печени необходимо в первую очередь прекратить прием подозреваемого препарата и, при необходимости, назначить гепатопротекторы, например, урсодезоксихолевую кислоту (УДХК). Эффективность применения УДХК у пациентов с ЛИПП с холестазом, в том числе вызванных приемом антибактериальных ЛС, подтверждены результатами ряда рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований. Среди всех препаратов УДХК выделяется Урсосан®, поскольку его эффективность подтверждена в ряде исследований, в том числе в исследованиях в условиях реальной клинической практикой. Данный препарат возможно применять длительно (в том числе несколько месяцев), что актуально для пациентов, вынужденных получать долгосрочную или пожизненную терапию ЛС с потенциальным гепатотоксическим действием (например, препараты для лечения туберкулеза, противоревматические средства и т.д.) При холестатических заболеваниях печени средняя суточная доза Урсосана® составляет 12–15 мг/кг, при необходимости – 20 мг/кг (при массе тела пациента 75–100 кг дозировка будет равна двум таблеткам Урсосана Форте® по 500 мг).

44-48 51
Аннотация

Актуальность. Хроническое системное воспаление играет одну из ключевых ролей в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее причинно-следственная связь между воспалением и артериальной гипертензией (АГ) до конца не определена.
Цель исследования. Оценить уровни высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) у лиц молодого и среднего возраста и их связь с АГ. Материалы и методы. Обследованы 427 пациентов в возрасте 30–55 лет (41 [35; 48] год), проходящих периодический медицинский осмотр на базе Центра диагностики и реабилитации ООО «Газпром Трансгаз Москва» с ноября 2018 по февраль 2020 года. 169 пациентов были оценены в динамике через 12 месяцев. Пациенты с наличием острого воспалительного заболевания или обострением хронического, принимающие гиполипидемическую, противовоспалительную, гормонально-заместительную терапию, исключались из исследования. Уровень вч-СРБ определяли иммунотурбодиметрическим методом с усилением на латексе, с нижним пределом обнаружения 0,1 мг/л. Статистическую обработку результатов осуществляли в программе Statistica 10. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты. Среди лиц молодого и среднего возраста повышение уровня вч-СРБ ≥ 2 мг/л было обнаружено у 26,9 % участников исследования. Концентрации вч-СРБ статистически значимо коррелировали с индексом массы тела (r = 0,53; p < 0,05) и уровнем систолического артериального давления (r = 0,28; p < 0,05). Частота выявления АГ у лиц с вч-СРБ ≥ 2 мг/л была выше, чем у лиц с нормальными уровнями маркера (65,2 против 40,1 %; р = 0,000004). Между повышением уровня вч-СРБ и АГ имелась статистически значимая связь (ОШ = 2,8; 95 % ДИ: 1,8–4,4; р = 0,000004).
Заключение. Полученные данные указывают на то, что у лиц молодого и среднего возраста повышенный уровень вч-СРБ ассоциирован с АГ, а также позволяют предположить, что хроническое системное воспаление является фактором, способствующим развитию АГ.

49-56 82
Аннотация

Одной из причин развития гемолитической анемии (ГА) могут быть лекарственные средства, в том числе некоторые антибактериальные, нестероидные противовоспалительные, противоопухолевыми и антигипертензивные препараты. Установлено, что наиболее часто лекарственноиндуцированная гемолитическая анемия (ЛИГА) развивается на фоне приема антибактериальных препаратов. Истинная распространенность ЛИГА не известна и приблизительно составляет один случай на 1,0–1,2 млн пациентов. Механизмы возникновения ЛИГА подразделяются на иммунные и метаболические (неиммунные). Первый механизм связан с формированием гаптенов, второй вариант – с формированием иммунных комплексов, третий опосредован образованием истинных аутоантител к эритроцитам, четвертым вариантом иммунного механизма возникновения ЛИГА является неиммунологическая абсорбция белка на мембранах эритроцитов. Факторы риска развития ЛИГА полностью не установлены. Наиболее распространенным наследственным фактором риска развития ЛИГА является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Основным методом диагностики ЛИГА является прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). Важное значение имеет временная связь между приемом препарата-индуктора и развитием симптомов ГА. Стратегия лечения ЛИГА определяется тяжестью заболевания. Во всех случаях лечение должно быть начато с выявления и отмены лекарственного средства, инициировавшего возникновение ГА. При развитии тяжелой ГА может потребоваться проведение гемодиализа. Профилактика ЛИГА предполагает отказ от применения лекарственных препаратов, связанных с высоким риском ее развития.

57-65 54
Аннотация

Введение. Полипрагмазия и назначение потенциально нерекомендованных лекарственных средств (ЛС) являются причинами развития неблагоприятных лекарственных реакций. Отсутствие потенциально рекомендованных ЛС приводит к снижению продолжительности и качества жизни, повышению риска развития осложнений со стороны разных органов и систем.
Цель исследования. Проанализировать структуру назначенных ЛС у пациентов старше 65 лет с фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической болезнью почек (ХБП) III и IV стадии на предмет наличия полипрагмазии и соответствия назначений критериям STOPP/START.
Материалы и методы. Проведен анализ 125 историй болезней у пациентов 65 лет и старше с ФП и ХБП. Пациенты были разделены на две группы: первая группа – пациенты с ФП и ХБП c IIIа-стадией (n = 51; 84,3 % женщин; средний возраст 86,1 ± 6,4 года; средний балл по шкале CHA(2) DS(2)-VASc 6,2 ± 1,1 балла; средний балл по шкале HAS-BLED 3,00 ± 0,68 балла); вторая группа – пациенты с ФП и ХБП c IIIб и IV стадиями (n = 39; 84,6 % женщин; средний возраст 87,9 ± 4,7 года; средний балл по шкале CHA(2) DS(2)-VASc 6,1 ± 1,2 балла; средний балл по шкале HAS-BLED 3,10 ± 0,71 балла). 100 % пациентов в обеих группах имели высокий риск развития инсульта по шкале CHA(2) DS(2)-VASc (≥ 2 баллов для мужчин и ≥ 3 баллов для женщин), высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED (≥3 баллов) имели 82,4 % больных первой группы и 79,5 % пациентов второй. Согласно листам назначений историй болезни оценивали частоту полипрагмазии, а также структуру лекарственных назначений согласно критериям STOPP/START.
Результаты. Количество пациентов, которым назначено ≥5 ЛС составило: 100 % в группе 1 и 94,9 % в группе 2. Количество пациентов, получающих ≥10 ЛС одновременно, составило 11,8 и 20,5 % в первой и второй группах соответственно. У 64,7 % пациентов из первой группы и у 53,8 % пациентов второй в листах назначений присутствуют потенциально не рекомендованные, но назначенные ЛС (STOPPкритерии. При этом соответственно 96,1 и 100,0 % больных первой и второй групп не были назначены ЛС, которые рекомендованы пожилым пациентам (START-критерии).
Вывод. Больным с ФП и ХБП в возрасте 65 лет и старше часто назначаются потенциально не рекомендованные ЛС, существенно снижающие качество жизни и увеличивающие риск развития НЛР. Этим пациентам также часто не были назначены потенциально рекомендованные ЛС, необходимые для улучшения прогноза, снижения риска развития осложнений, уменьшения количества госпитализаций. Выявленные факты диктуют необходимость оптимизации фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста с ФП и ХБП в условиях стационара.

66-70 51
Аннотация

Влияние коморбидного фона на течение инфекционного процесса при хронической HCV-инфекции требует изучения ввиду существования риска прогрессирования фиброза печени даже после эрадикации вируса на фоне сопутствующих заболеваний.
Материалы и методы. В статье представлен анализ распространенности коморбидных состояний у 700 пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС), наблюдаемых с 2013 по 2019 год в дневном стационаре Санкт-Петербургского ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. Боткина», и дана оценка возможного влияния сопутствующей патологии на течение инфекционного процесса. Для определения вклада сопутствующей патологии на течение HCV-инфекции рассчитаны параметры отношения шансов (OR).
Результаты. Установлено, что пациенты с ХГС имеют высокую распространенность коморбидности (63 %) и мультиморбидности (50 %). У пациентов с резко выраженным фиброзом или циррозом наличие фактора коморбидности увеличивалось до 85 %. В обследуемой группе пациентов преобладали болезни желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы (ПЖ) (30,0 %), у 19,0 % выявлен скрытый гепатит В, у 15,4 % – сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), у 13,7 % – болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сахарный диабет (СД) 2 типа встречался у 4,6 % пациентов, а ожирение – у 5,9 %, болезни почек – у 3,0 %. Остальные сопутствующие заболевания регистрировались менее чем у 2,0 % наблюдаемых пациентов. Установлено, что заболевания ЖВП, ПЖ, ЖКТ, СД, ожирение, ССЗ являются факторами риска развития фиброза печени при хронической HCV-инфекции.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости персонифицированного подхода к наблюдению пациентов и необходимости создания интегрированных моделей оказания медицинской помощи больным ХГС.



ISSN 2078-5631 (Print)