Нарушения гемостаза, тромбозы и тромбоцитопении у больных COVID-19 и пневмонией с осложненным острым почечным повреждением течением заболевания

Актуальность. Тромбоз является одним из наиболее опасных осложнений COVID-19 не только на пике заболевания, но и в отдаленном периоде. За время пандемии вопросы медицинской профилактики тромботических осложнений неоднократно пересматривались, уточнялись и дополнялись, но единственно правильной тактики их предупреждения и лечения пока не существует.

Цель исследования. Определение частоты и характера развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоцитопении у тяжелых больных с COVID-19 и пневмонией, с осложненным острым почечным повреждением течением заболевания, в том числе закончившихся летальным исходом.

Материалы и методы. Данные стационарного лечения и диагностики 216 больных COVID-19 с вирусной пневмонией и признаками острого почечного повреждения (ОПП) по критериям KDIGO 2012. Группа 1. Умершие больные с тяжелым течением COVID-19 и пневмонией, с недостоверными признаками ОПП, 75 (мужчин 19, женщин 56, соотношение 1:2,9, возраст от 29 до 87 лет). ИВЛ у 56 (74,7 %). Группа 2. Умершие больные с COVID-19 и пневмонией с достоверными признаками ОПП, 77 (мужчин 34, женщин 43, соотношение 1:1,3, возраст от 41 до 88 лет). ИВЛ у 53 (70,7 %). Группа 3. Выздоровевшие пациенты с ОПП или ХБП, 64 (мужчин 41, женщин 23, соотношение 1:0,56, возраст от 43 до 89 лет). ИВЛ у 1 (1,6 %). Исследование гемостаза. Активированное частичное тромбопластиновое время по модифицированному методу реакции рекальцификации плазмы по Балуда В. П. и соавт. (1980). Уровень фибриногена в плазме крови этаноловым методом по Breen F., Tullis J. (1982). Концентрация Д-димера в крови методом микролатексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия).

Результаты. У умерших стационарных больных с COVID-19 и пневмонией выявлена высокая, до 46–56 %, частота развития артериальных и венозных тромбозов различной локализации. Тромботическая опасность в значительной мере была связана с повышенным уровнем Д-димера и длительностью его увеличения в крови больных. Тромбоцитопения диагностировалась у 47–58 % больных и являлась значимым фактором риска развития летальных исходов. В случаях выявления у пациентов тромбоцитопении ниже 20 тыс. клеток в мкл оценивали ее характер по шкале 4Ts для выявления синдрома гепарин-ассоциированной тромбоцитопении. У 92–97 % пациентов назначались гепарины, в том числе и такие фракционированные (низкомолекулярные), как эноксапарин, надропарин, дальтепарин и фундапаринукс. Лишь небольшая часть случаев сочетания тромбозов и тромбоцитопении (около 2,3 %) была обусловлена характером проводимой медикаментозной терапии и развитием синдрома гепарин-ассоциированной тромбоцитопении.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о высокой значимости тромботических механизмов с участием Д-димера в патогенезе и исходах заболевания в группах умерших больных с COVID-19, пневмонией и ОПП и о преобладающем значении сосудистых повреждений в активации у них тромботического каскада.

1. Baldini T, Asioli GM, Romoli M, Carvalho Dias M, Schulte EC, Hauer L, Aguiar De Sousa D, Sellner J, Cerebral venous thrombosis and severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection: A systematic review and meta-analysis. / Zini A. Eur. J. Neurol. 2021 Oct; 28 (10): 3478–3490. DOI: 10.1111/ene.14727. Epub 2021 Feb 2. PMID: 33426733.

2. Громова О. А., Торшин И. Ю., Семенов В. А., Путилина М. В., Чучалин А.Г О прямых и косвенных неврологических проявлениях COVID-19. Жур. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2020; 120 (11): 11–21.

3. Воронко Н. В., Дмитриев В. В. Свертывание крови при инфекции COVID-19, осложнившей лечение детей с гемобластозами. / Трансфузиология. Восточная Европа. 2021; 7 (4): 416–424.

4. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Машукова Ю. М., Шарипов Р. А., Теплова Н. В. Этиологические и патогенетические факторы в развитии гипертонических кризов у больных с первичной артериальной гипертензией факторы. Российский кардиологический журнал. 2008; 13 (4): 5 V.V. 15.

5. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Теплова Н. В. Этиология и факторы развития и прогрессирования тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии. Русский кардиологический журнал. 2009; 4 (14): 6–16.

6. Tagalakis V., Kahn S. R., Libman M., Blostein M. The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: a critical review. Am. J. Med. 2002; 113 (2): 146–151.

7. Salgueiro-Oliveira A., Parreira P., Veiga P. Incidence of phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: the influence of some risk factors. Aust. J. Adv Nurs. 2013; 30 (2): 32–39.

8. Kim AY, Woo W, Yon DK, Lee SW, Yang JW, Kim JH, Park S, Koyanagi A, Kim MS, Lee S, Shin JI, Smith L. Thrombosis patterns and clinical outcome of COVID-19 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. / Int J Infect Dis. 2022 Jun;119: 130–139. DOI: 10.1016/j.ijid.2022.03.034. Epub 2022 Mar 24. PMID: 35339716 10.1016/j.ijid.2022.03.034. Epub 2022 Mar 24. PMID: 3533971.

9. Hein A, Wai SM. A Case Report of Native Coronary Artery Thrombosis With Heparin-Induced Thrombocytopenia. Cureus. 2023 May 19;15 (5): e39220. DOI: 10.7759/cureus.39220. eCollection 2023 May.PMID: 37378150.

10. May J, Westbrook B, Cuker A. Heparin-induced thrombocytopenia: An illustrated review. / Res Pract Thromb Haemost. 2023 Jun 22; 7 (5): 100283. DOI: 10.1016/j.rpth.2023.100283. eCollection 2023 Jul.PMID: 37601013.

11. Temporary recommendations. Prevention, diagnosis and treatment new coronavirus infection (COVID-19). Version 15 (02/22/2022). Ministry of Health of the Russian Federation. Russia. Moscow. МЗ РФ. Москва, 2022.

12. Путилина М. В., Вечорко В. И., Гришин Д. В., Сидельникова Л. В. Острые нарушения мозгового кровообращения, ассоциированные c коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2 (COVID-19). Жур. Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2020; 120 (12): 109–118. https://doi.org/10.17116/jnevro2020120121109

13. Arepally GM, Padmanabhan A. Heparin-induced thrombocytopenia: a focus on thrombosis. Arterioscler Thromb. Vasc. Biol. 2021; 41: 141–152. https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.120.315445. PMC – PubMed.

14. Теплова Н. В., Гришин Д. В. Коррекция эндотелиальной дисфункции при COVID-19. Медицинский алфавит. 2020; 22: 56–59.

15. Путилина М. В. Эндотелий – мишень для новых терапевтических стратегий при сосудистых заболеваниях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017; 117 (10): 122–130. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101122–130

16. Батищева Г. А., Болотских В. И., Чернов Ю. Н., Жданов А. И., Сомова М. Н., Гончарова Н. Ю., Исаев А. В. Лекарственные препараты, влияющие на гемостаз. В схемах и таблицах: учеб. Пособие. Воронеж, 2019. УДК: 615.015 (08) (072).70 с.