Особенности морфогенеза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при механическом восстановлении эпикардиального кровотока без ЭКГ-признаков реперфузии

Цель исследования – изучение особенностей морфогенеза ИМпST при механическом восстановлении эпикардиального кровотока в отсутствии ЭКГ-признаков реперфузии. Обследовано 44 умерших с применением ЧКВ в первые 12 (27 случаев) и 12–24 часа (17 случаев) без ЭКГ-признаков реперфузии, группу сравнения составили 85 умерших без реперфузионной терапии (РТ). Гистологическое исследование миокарда проводилось в сроки: до 12, 13–24 часа, 2–4 суток, 5–8, 9–15 и 16–22 суток. Как при восстановлении кровотока без ЭКГ-признаков реперфузии, так и в отсутствии РТ, наиболее частой причиной смерти являлась острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН): 85 и 79 % соответственно. В обеих группах число умерших в первые 12 часов превысило треть, с учетом последующих 12 – половину, еще 2–3 суток – две трети от общего количества. Частота неблагоприятных признаков: старших возрастных групп, переднего и повторного ИМ, трехсосудистого поражения КА и большой площади инфаркта была идентичной. С первых часов после ЧКВ зона инфаркта отличалась геморрагическим пропитыванием, многочисленными повреждениями микроциркуляторного русла, со 2–4 суток – признаками восстановления кровотока в поврежденных сосудах, с 5–7 суток – ранними проявлениями репарации. При ИМ без ЧКВ геморрагическая демаркация начиналась с 3–4 суток, в микроциркуляторном русле преобладал коагуляционный некроз, признаки репарации появлялись в более поздние сроки. Множественными спазмы и тромбозы в микроциркуляторном русле могут быть ответной реакцией на падение артериального давления, сопровождающее острое снижение сократительной функции левого желудочка, вызванное большой площадью инфаркта и/или неразрешенными осложнениями, возникающими в ходе самих вмешательств. Этот механизм объясняет быстрое прогрессирование левожелудочковой недостаточности – наиболее частой причины смерти после вмешательств с достижением эпикардиального кровотока без ЭКГ-признаков реперфузии. Выявленные нарушения микроциркуляции отражают отсутствие миокардиальной реперфузии, прогностически более значимой, чем восстановление эпикардиального кровотока.

1. Целлариус Ю. Г., Семенова Л.А. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда. Новосибирск: Наука; 1972. с. 78–81.

2. Шаров В. Г. Возможные механизмы гибели кардиомиоцитов. Архив патологии. 1985; 47(3): 3–14.

3. Шперлинг И.Д. Размерная характеристика саркомеров миокарда и возможность использования ее в гистологической диагностике острого инфаркта миокарда. Архив патологии. 1981; (1): 24–29.

4. Michaud K., Basso C., d’Amati G., Giordano C., Kholová I., Preston S.D., et al. Diagnosis of myocardial infarction at autopsy: AECVP reappraisal in the light of the current clinical classification. Association for European Cardiovascular Pathology (AECVP). Virchows Arch. 2020; 476(2): 179–194. https://doi.org/10.1007/s00428–019–02662–1

5. Ghafoor M., Kamal M., Nadeem U., Husain A.N. Educational Case: Myocardial Infarction: Histopathology and Timing of Changes. Acad Pathol. 2020;7:2374289520976639. https://doi.org/10.1177/2374289520976639e Collection 2020 Jan-Dec.

6. Marín-Juez R., El-Sammak H., Helker C.S.M., Kamezaki A., Mullapuli S.T., Bibli S.I., et al. Coronary revascularization is regulated by epicardial and endocardial cues and forms a scaffold for cardiomyocyte repopulation. Dev Cell. 2019;51(4):503–515.e4. https://doi.org/10.1016/j.devcel.2019.10.019

7. Bekkers S.C., Yazdani S.K., Virmani R., Waltenberger J. Microvascular Obstruction. Underlying Pathophysiology and Clinical Diagnosis. J Am Coll Cardiol. 2010;55(16):1649–60. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2009.12.037

8. Ескунов П.Н. Изменение проницаемости сарколеммы кардиомиоцитов после кратковременной тотальной ишемии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993; 115(1): 80–82.

9. Желнов В. В., Дятлов Н. В., Дворецкий Л. И. Инфаркт миокарда второго типа. Миф или реальность? Архив внутренней медицины. 2016; 6(2): 34–41. https://doi.org/10.20514/2226–6704–2016–6–2–34–41

10. Магрупов Б.А., Вервекина Т.А., Убайдуллаева В.У. Стентирование коронарных артерий: взгляд морфолога на проблемы и перспективы. Вестник экстренной медицины. 2015; (4): 77–83.

11. Wu X., Reboll M.R., Korf-Klingebiel M., Wollert K.C. Angiogenesis after acute myocardial infarction. Cardiovasc Res. 2021; 117(5): 1257–1273. https://doi.org/10.1093/cvr/cvaa287

12. Алексеева Я.В., Вышлов Е.В., Усов В.Ю. Феномены микрососудистого повреждения при остром инфаркте миокарда. Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. 2018;33(4):19–26. https://doi.org/10.29001/2073–8552–2018–33–4–19–26

13. Cui Y., Luo F., Li B., Jia L., Peng P., Luo C., et al. Structural, functional and histological features of a novel ischemic heart failure model. Front Biosci (Landmark Ed). 2019;24(4):723–734. https://doi.org/10.2741/4746

14. Исхаков М.М., Тагирова Д.Р., Газизов Н.В., Нугайбекова Л.А., Сайфутдинов Р.Г. Феномен «no-reflow»: клинические аспекты неудачи реперфузии. Казанский медицинский журнал. 2015; 96(3): 391–396.

15. Газарян Г.А., Жижина М.Н., Копытко Я.В., Тюрина Л.Г., Нефедова Г.А., Газарян Г.Г., и др. Критерии сравнительной оценки эффективности лечения повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Медицинский алфавит. 2022;(30):711. https://doi.org/10.33667/2078–5631–2022–30–7–11

16. Газарян Г.А., Тюрина Л.Г., Нефедова Г.А., Газарян Г.Г., Захаров И.В., Честухин В.В., и др. Оптимизация тактики лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в грудных отведениях. Российский медицинский журнал. 2021; 27(4): 339–347. http://doi.org/10.17816/0869–2106–2021–27–4–339–347

17. Газарян Г.Г., Тюрина Л.Г., Нефедова Г.А., Стрюк Р.И. Особенности танатогенеза у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST передней локализации при различных стратегиях лечения. Лечебное дело. 2018; (4): 26–31.

18. Хубутия М.Ш., Газарян Г. А., Захаров И. В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

19. Kastrati A., Mehilli J, Nekolla S, Bollwein H, Martinoff S, Pache J, et al.; STOPAMI 3 Study Investigators. A randomized trial comparing myocardial salvage achieved by coronary stenting vs balloon angioplasty in patients with acute myocardial infarction considered ineligible for reperfusion therapy. J Am Coll Cardiol. 2004;43(5):734–41. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2003.07.054

20. Carol A., Bernet M., Curós A., Rodríguez-Leor O., Serra J., Fernández-Nofrerías E., et al. Thrombus age, clinical presentation, and reperfusion grade in myocardial infarction. Cardiovasc Pathol. 2014;23(3):126–30. https://doi.org/10.1016/j.carpath.2014.01.007

21. Цыганков В.Н., Ховалкин Р. Г., Чекмарева И.А., Калинин Д.В., Филиппова Е.М. Микроскопическое исследование стенки сосуда, полученного при эндоваскулярной катетерной атерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(7):811.

22. Зербино Д.Д. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови: факты и концепции. Москва: Медицина; 1989.