Информативность современных методов мониторинга в оценке риска гемодинамических нарушений при операциях с искусственным кровообращением (пилотное исследование)

Цель исследования: изучить прогностическую значимость интраоперационных показателей, регистрируемых при катетеризации легочной артерии, чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) и транспульмональной термодилюции (ТПТД) в отношении риска периоперационных гемодинамических нарушений, осложняющих реваскуляризацию миокарда (РМ).
Материалы и методы. В проспективное обсервационное исследование включили 67 больных в возрасте 53 [46–64] лет, которым выполняли РМ с искусственным кровообращением (ИК). Показатели центральной гемодинамики регистрировали после вводной анестезии (I этап) и в конце операции (II этап). Гемодинамическими нарушениями считали инотропный индекс после ИК >5 у. е., продолжительность симпатомиметической терапии >12 ч, пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) >24 ч, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), летальный исход в ОРИТ, наличие одного или нескольких осложнений (композитный исход). Использовали логистическую регрессию и ROC-анализ.
Результаты. На I этапе пороговое значение (ПЗ) индекса ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) <31,7 гс·м/м2 ассоциировалось с пребыванием в ОРИТ >24 ч (ОШ 0,9291, 95 %-ный ДИ 0,8670–0,9958, ППК 0,716), а ПЗ <32,5 гс·м/м² – с композитным исходом (ОШ 0,9550, 95 %-ный ДИ 0,9133–0,9985, ППК 0,704). Фракция сокращения площади левого желудочка ≤34,2 % прогнозировала применение ВАБК (ОШ 0,9089, 95 %-ный ДИ 0,8397–0,9839, ППК 0,889). На II этапе ПЗ ИУРЛЖ <28,8 гс·м/м² ассоциировалось с госпитализацией в ОРИТ >24 ч (ОШ 0,8805, 95 %-ный ДИ 0,8226–0,9884, ППК 0,716), ПЗ <25,6 гс·м/м² – с использованием ВАБК (ОШ 0,8274, 95 %-ный ДИ 0,7101–0,9641, ППК 0,804), а ПЗ <23,0 гс·м/м² – с летальностью (ОШ 0,7486, 95 %-ный ДИ 0,5951–0,9415, ППК 0,892). С летальностью также ассоциировалась фракция изгнания левого желудочка <26,1 % (ОШ 0,8901, 95 %-ный ДИ 0,8164–0,9705, ППК 0,948). Глобальная фракция изгнания сердца <18 % ассоциировалась с композитным исходом (ОШ 0,9018, 95 %-ный ДИ 0,8297–0,9802, ППК 0,716). ПЗ других предикторов были практически нормальными. Остальные показатели обеспечивали модели среднего качества или не имели прогностической значимости.
Заключение. Для оценки риска возможных при РМ с ИК гемодинамических нарушений наибольшей информативностью обладают катетеризация легочной артерии и ЧПЭхоКГ. До и после ИК ИУРЛЖ, сниженный в 1,5–2,2 раза, ассоциируется с риском различных гемодинамических осложнений и удлинением пребывания в ОРИТ. Снижение характеристик систолической функции ЛЖ ассоциируется с проявлениями миокардиальной дисфункции и с риском летальности. Прогностическая значимость параметров ТПТД нуждается в дальнейших исследованиях.

1. Леонов Н. П., Струнин О. В., Полетаева Н. В., Ломиворотов В. В., Караськов А. М. Оценка сердечного выброса у детей после кардиохирургических операций: сравнение измерений ультразвукового монитора сердечного выброса и эхокардиографии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (4): 42–47. https://doi.org/10.21292/2078–5658–2018–15–4–42–47

2. Смёткин А. А., Хусейн А., Фот Е. В., Захаров В. И., Изотова Н. Н., Юдина А. С., Дитятева З. А., Громова Я. В., Кузьков В. В., Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг сердечного выброса по времени транзита пульсовой волны после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; 13 (5): 4–10. https://doi.org/10.21292/2078–5658–2016–13–5–4–10

3. Arora D., Mehta Y. Recent trends on hemodynamic monitoring in cardiac surgery. Ann Card Anaesth. 2016; 19 (4): 580–583. https://doi.org/10.4103/0971–9784.191557.

4. Bignami E., Belletti A., Moliterni P., Frati E., Guarnieri M., Tritapepe L. Clinical practice in perioperative monitoring in adult cardiac surgery: is there a standard of care? Results from an national survey. J. Clin. Monit. Comput. 2016; 30 (3): 347–65. https://doi.org/10.1007/s10877–015–9725–4

5. Carl M., Alms A., Braun J., Dongas A., Erb J., Goetz A., Goepfert M., Gogarten W., Grosse J., Heller A. R., Heringlake M., Kastrup M., Kroener A., Loer S. A., Marggraf G., Markewitz A., Reuter D., Schmitt D. V., Schirmer U., Wiesenack C., Zwissler B., Spies C. S 3 guidelines for intensive care in cardiac surgery patients: hemodynamic monitoring and cardiocirculary system. Ger. Med. Sci. 2010; 8: Doc12. https://doi.org/10.3205/000101

6. Grant M. C., Salenger R., Lobdell K. W. Perioperative hemodynamic monitoring in cardiac surgery. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2024; 37 (1): 1–9. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000001327

7. Klinkmann G., Reuter D. A., Haas S. A. Hemodynamic Monitoring and Optimization in Cardiac Surgery. In: Advanced Hemodynamic Monitoring: Basics and New Horizons. /Ed. Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Bernd S. Springer, 2021: 197–208. ISBN 973–030–71751–3. https://doi.org/10.1007/978–3–030–71752–0

8. Кузьков В. В., Киров М. Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. 2-е изд. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2015. 392 с. ISBN 978–5–91702–180–5

9. Moh’d A.F., Khasawneh M. A., Al-Odwan H.T., Alghoul Y. A., Makahleh Z. M., Altarabsheh S. E. Postoperative Cardiac Arrest in Cardiac Surgery-How to Improve the Outcome? Med. Arch. 2021; 75 (2): 149–153. https://doi.org/10.5455/medarh.2021.75.149–153.

10. Изотова Н. Н., Ильина Я. Ю., Фот Е. В., Сметкин А. А., Кузьков В. В., Киров М. Ю. Оценка ультразвукового мониторинга сердечного выброса после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2019; 2: 48–55. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201902148

11. Ленькин А. И., Паромов К. В., Смёткин А. А., Кузьков В. В., Сластилин В. Ю., Киров М. Ю. Устранение нарушений гемодинамики при комплексном хирургическом лечении приобретенных клапанных пороков сердца. Общая реаниматология. 2011; 7 (6): 10. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2011–6–10.

12. Киров М. Ю., Ленькин А. И., Кузьков В. В. Применение волюметрического мониторинга на основе транспульмональной термодилюции при кардиохирургических вмешательствах. Общая реаниматология. 2005; 1 (6): 70–79. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2005–6–70–79

13. Combes A., Berneau J. B., Luyt C. E., Trouillet J. L. Estimation of left ventricular systolic function by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med. 2004; 30 (7): 1377–1383. https://doi.org/10.1007/s00134–004–2289–2

14. De Backer D., Vincent J. L. The pulmonary artery catheter: is it still alive? Curr Opin Crit Care. 2018; 24 (3): 204–208. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000502

15. Júnior C. G., Botelho E. S., Diego L. A. Intraoperative monitoring with transesophageal echocardiography in cardiac surgery. Rev. Bras. Anestesiol. 2011; 61 (4): 495–512. https://doi.org/10.1016/S0034–7094(11)70058–7

16. Slama M., Maizel J. Echocardiographic measurement of ventricular function. Curr. Opin. Crit. Care. 2006; 12 (3): 241–248. https://doi.org/10.1097/01.ccx.0000224869.86205.1a

17. Ковалев А. А., Кузнецов Б. К., Ядченко А. А., Игнатенко В. А. Оценка качества бинарного классификатора в научных исследованиях. Проблемы здоровья и экологии. 2020; (4): 105–113. https://doi.org/10.51523/2708–6011.2020–17–4–15

18. Bouchard M. J., Denault A., Couture P., Guertin M. C., Babin D., Ouellet P., Carrier M., Tardif J. C. Poor correlation between hemodynamic and echocardiographic indexes of left ventricular performance in the operating room and intensive care unit. Crit. Care. Med. 2004; 32 (3): 644–648. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000108877.92124.df

19. Zitzmann A., Daniel A. Reuter D. A., Loser B. Pulmonary Artery Thermodilution. In: Advanced Hemodynamic Monitoring: Basics and New Horizons / Ed. Kirov M. Y., Kuzkov V. V., Bernd S. Springer, 2021: 51–59. ISBN 978–3–030–71751–3. https://doi.org/10.1007/978–3–030–71752–0

20. Kashiyama N., Toda K., Miyagawa S., Yoshikawa Y., Hata H., Yoshioka D., Sawa Y. Left ventricular stroke work index associated with outcome after mitral valve surgery for functional regurgitation in nonischemic dilated cardiomyopathy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2020; 32 (4): 698–709. https://doi.org/10.1053/j.semtcvs.2019.10.007

21. Choi J. O., Lee S. C., Choi S. H., Kim S. M., Choi J. H., Park J. R., Song B. G., Chang S. A., Park S. J., Park S. W., Park P. W. Noninvasive assessment of left ventricular stroke work index in patients with severe mitral regurgitation: correlation with invasive measurement and exercise capacity. Echocardiography. 2010; 27 (10): 1161–1169. https://doi.org/10.1111/j.1540–8175.2010.01222.x

22. Jentzer J. C., Anavekar N. S., Burstein B. J., Borlaug B. A., Oh J. K. Noninvasive Echocardiographic Left Ventricular Stroke Work Index Predicts Mortality in Cardiac Intensive Care Unit Patients. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2020; 13 (11): e011642. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.120.011642

23. Kronzon I. Diagnosis and treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm: a review. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997; 10 (3): 236–245. https://doi.org/10.1016/s0894–7317(97)70061–0

24. Lee M. O., Jeong K. U., Kim K. M., Song Y. G. Risk Factors Affecting Complications of Access Site in Vascular Intervention through Common Femoral Artery. Niger J. Clin. Pract. 2022; 25 (1): 85–89. https://doi.org/10.4103/njcp.njcp_37_21

25. Lopes M. C., de Cleva R., Zilberstein B., Gama-Rodrigues J. J. Pulmonary artery catheter complications: report on a case of a knot accident and literature review. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. 2004; 59 (2): 77–85. https://doi.org/10.1590/s0041–87812004000200006

26. Дзыбинская Е. В., Кричевский Л. А., Харламова И. Е., Козлов И. А. Чреспищеводная эхокардиография в оценке показаний и противопоказаний к ранней активизации после реваскуляризации миокарда. Общая реаниматология. 2011; 7 (1): 42–47. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2011–1–42

27. Сандриков В. А., Федулова С. В., Кулагина Т. Ю., Дзеранова А. Н., Хаджиева Д. Р. Чреспищеводная эхокардиография в интраопрерационном и реанимационном периодах в кардиохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62 (4): 282–285. http://dx.doi.org/10.18821/0201–7563–2017–62–4–282–285