Диагностика и особенности алгоритма лечения нелактационного хронического мастита на примере клинического случая

Воспалительные процессы в молочной железе (МЖ) не теряют своей актуальности, частота встречаемости достигает 16% среди всех заболеваний МЖ. Среди них выделяют нелактационный мастит (НМ) – воспаление в молочной железе вне периода беременности и лактации [1]. При несвоевременном и нерадикальном лечении острых форм происходит переход в хроническую, с формированием в очаге воспаления бактериальной биопленки и толстой рубцовой капсулы после многократных хирургических вмешательств, что обусловлено порочным кругом. Клиническая картина нелактационного хронического мастита в большинстве случаев напоминает диффузную (маститоподобную, отечно-инфильтративную) форму рака МЖ (РМЖ), что и определяет дифференциально-диагностические трудности при обращении к врачу как при первичном обращении, так и при рецидиве. С данной проблемой сталкиваются врачи разных специальностей: онкологи, хирурги, гинекологи, терапевты, специалисты лучевой и рентгенологической диагностики [2, 3]. Лучевая диагностика всегда является золотым стандартом в диагностике заболеваний молочных желез, однако имеет ряд недостатков при воспалительном процессе в молочной железы, и в ряде случаев приоритет стоит отдавать ультразвуковому методу исследования [4]. Благодаря совокупной интерпретации клинических данных и результатов ультразвукового исследования (УЗИ) необходимо оценивать следующие параметры: толщину кожного покрова, премаммарную жировую клетчатку, структуру железистой паренхимы МЖ, наличие и границы воспалительного инфильтрата/инфильтратов в ткани МЖ; формирование зон «разрежения», микроабсцессов и/или уже сформированных «сливных» полостей абсцессов, характер содержимого жидкостных полостей (однородность/неоднородность), наличие пиогенной капсулы, а также границы воспаления/абсцедирования с неизмененной тканью МЖ, учитывая возможные микроочаги вне основного массива изменений (по типу «сателлитов», «жидкостных отрогов»). Важными являются анализ состояния протоковой системы МЖ (расширение диаметра протоков, внутрипросветное содержимое) и возможная связь протоков с участками абсцедирования, которая может являться предиктором дальнейшего распространения процесса, рецидива или переход в хроническую форму [5]. Однако не всегда бывает классическая ультразвуковая картина гнойного очага в молочной железе [4, 6–9].

1. Закиров Р.Ф., Друдков Б.К., Пырков В.А., Волков Д.Е. Измайлов А.Г Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита. ПМ. 2014. № 5 (81). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/diagnostika-i-lechenie-bolnyh-galaktoforitom-kak-profilaktika-razvitiya-nelaktatsionnogo-mastita

2. Клинические рекомендации. Рак молочной железы. (утв. Минздравом России). 2021. https://bazanpa.ru/minzdrav-rossii-klinicheskie-rekomendatsiiot01012021-h5083718/ (дата обращения: 11.05.2021).

3. Xu F, Li M, Li J, Jiang H. Diagnostic accuracy and prognostic value of three-dimensional electrical impedance tomography imaging in patients with breast cancer. Gland. Surg. 2021 Sep; 10 (9): 2673–2685. DOI: 10.21037/gs-21–348. PMID: 34733717; PMCID: PMC8514295

4. Morris E.A. Screening for breast cancer with MRI. Semin. Ultrasound CT MR. 2003; 24 (1): 45–54.

5. Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А., Юхно Е.А. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в дифференциальной диагностике узловых образований. Визуализация в медицине. 2016; 1: 10–21.

6. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Иванова Л. И. УЗИ в маммологии. Руководство для врачей. 2-е изд. СПб.: «Элби-СПб», 2009. 186 с., ил.

7. Scott DM. Inflammatory diseases of the breast. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2022 Sep;83:72–87. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2021.11.013. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34991976

8. Керимов Р.А. Материалы конгрессов и конференции «V Российская онкологическая конференция. Москва. Диагностика рака молочной железы». https://rosoncoweb.ru/library/congress/ru/05/36.php

9. Липатов К.В., Комарова Е.А., Насибов Б.Ш. Особенности течения, диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; (12): 25–30.

10. Белоненко Г. А., Гринцов А. Г., Осипов А. Г., Пилюгин Г. Г., Луценко Ю. Г., Аксенова Е. Г., Аксенов А. А. Особенности диагностики и лечения воспалительных заболеваний молочных протоков. Хирургия. Журнал им.Н.И. Пирогова. 2016; (11): 54–58.

11. Проклова Л.В., Яницкая М.Ю., Ширяев Н.Д., Турабов И.А. Дифференцированный подход к хирургическому лечению нелактационного мастита у девочек подросткового возраста. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. 2008; 6. (3(In Russ.).2): 127(In Russ.).133.– EDN JUTLWD.

12. Троик Е. Б. Острые воспалительные заболевания молочных желез, актуальные вопросы диагностики и лечения / Е.Б. Троик, М.Ю. Шерстнов // Педиатр. 2011; 2 (4) 99(In Russ.).104.– EDN OWOEIR

13. Лекции по общей хирургии. Абсцесс (22). Приволжский исследовательский медицинский университет (бывш. НижГМА). 2018. Режим доступа: URL: https://studfile.net/preview/6810250/ (дата обращения: 26.09.2023)

14. Черная А. В., Рева А. В., Ульянова Р. Х., Шевкунов Л. Н., Криворотько П. В., Тятьков С. А., Гарибян С. А., Данилов В. В., Петрова А. С., Жильцова Е. К., Крживицкий П.И., Смирнова В.О., Зайцев А.Н. Сложности дифференциальной диагностики идиопатического гранулематозного мастита методами визуализации с контрастированием. Онкологический журнал: лучевая диагностика, лучевая терапия. 2020; 3 (3): 83–92. https://doi.org/10.37174/2587–7593–2020–3–3–83–92

15. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. 1-е изд. М.: ООО «Фирма Стром», 2005. 240 с., ил.

16. Серебрякова С.В., Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Юхно Е.А. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез. Трансляционная медицина. 2016; 3 (5): 82(In Russ.).94.– EDN YIACPP

17. Гостищев В.К. Клиническая оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 448 c.