Заместительно-почечная терапия у пациентов в критическом состоянии

Острое повреждение почек (ОПП), особенно если оно вызвано или сопровождается сепсисом, связано с длительной госпитализацией, прогрессированием хронической болезни почек (ХБП), финансовой нагрузкой на систему здравоохранения и повышает уровень смертности при различных нозологиях. Продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) является преобладающей формой заместительной почечной терапии (ЗПТ) в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) за счет обеспечения гемодинамической стабильности у пациентов в критическом состоянии, более точному контролю жидкостного баланса, коррекции сдвигов кислотно-основного состояния, электролитных нарушений и стабильной коррекции гиперосмолярности, в том числе и у полиморбидных пациентов.

В этой статье рассматриваются различные аспекты назначения ПЗПТ пациентам в критическом состоянии с тяжелым ОПП на фоне высокой коморбидности, а также у пациентов с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Проводится аналитическая оценка выбора ПЗПТ вместо прерывистого/интермиттирующего гемодиализа (П/ИГД) при определенных клинических условиях. Оценивается срок службы фильтра/диализатора, включая оценку фильтрационной фракции, использование вариантов антикоагуляции, включая регионарную цитратную антикоагуляцию (РЦА), назначенная и доставленная доза ПЗПТ, управление сосудистым доступом, общие критерии время начала и прекращения ПЗПТ и инициации заместительной почечной терапии при внепочечных показаниях, при ОПП и/или сепсисе.

1. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Peszynski P, Schmidt R, Nöldge-Schomburg G. Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure. J Am Soc Nephrol. 2001;12 Suppl 17: S75-S82.

2. Ronco, Claudio; Bellomo, Rinaldo. Dialysis in Intensive Care Unit Patients with Acute Kidney Injury: Continuous Therapy is Superior. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2(3): p 597–600, May 2007. | DOI: 10.2215/CJN.00430107

3. Karkar A, Ronco C. Prescription of CRRT: a pathway to optimize therapy. Ann Intensive Care. 2020;10(1):32. Published 2020 Mar 6. doi:10.1186/s13613–020–0648-y; Claure-Del Granado R, Clark WR. Continuous renal replacement therapy principles. Semin Dial. 2021;34(6):398–405. doi:10.1111/sdi.12967

4. Liaño F, Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int. 1996;50(3):811–818. doi:10.1038/ki.1996.380

5. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294(7):813–818. doi:10.1001/jama.294.7.813;

6. Ratanarat R, Hantaweepant C, Tangkawattanakul N, Permpikul C. The clinical outcome of acute kidney injury in critically ill Thai patients stratified with RIFLE classification. J Med Assoc Thai. 2009;92 Suppl 2: S61-S67

7. Chen YC, Jenq CC, Tian YC, et al. Rifle classification for predicting in-hospital mortality in critically ill sepsis patients. Shock. 2009;31(2):139–145. doi:10.1097/SHK.0b013e31817d419e

8. Kidney Disease Improving Global Outcome KDIGO. Acute kidney injury work group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138

9. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honoré PM, Joannes-Boyau O, Joannidis M, Korhonen AM, Lavrentieva A, Mehta RL, Palevsky P, Roessler E, Ronco C, Uchino S, Vazquez JA, Vidal Andrade E, Webb S, Kellum JA. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Medicine. 2015;41(8):1411–1423. https://doi.org/10.1007/s00134–015–3934–7

10. De Corte W, Dhondt A, Vanholder R, et al. Long-term outcome in ICU patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy: a prospective cohort study. Crit Care. 2016;20(1):256. Published 2016 Aug 12. doi:10.1186/s13054–016–1409-z

11. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4): R204-R212. doi:10.1186/cc2872

12. Eknoyan G, Lameire N, Barsoum R, et al. The burden of kidney disease: improving global outcomes. Kidney Int. 2004;66(4):1310–1314. doi:10.1111/j.1523–1755.2004.00894.x

13. Kellum JA, Lameire N. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (part 1). Crit Care. 2013;17(1):204

14. Mehta, R. L. et al. Recognition and management of acute kidney injury in the International Society of Nephrology 0by25 Global Snapshot: a multinational cross-sectional study. Lancet 387, 2017–2025 (2016)

15. Ali T, Khan I, Simpson W, et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol. 2007;18(4):1292–1298. doi:10.1681/ASN.2006070756

16. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol. 2017;13(4):241–257. doi:10.1038/nrneph.2017.2

17. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Long-term outcomes of survivors of ICU acute kidney injury requiring renal replacement therapy: a 10-year prospective cohort study. Clin Kidney J. 2012;5(4):297–302. doi:10.1093/ckj/sfs070

18. Prasad B, Urbanski M, Ferguson TW, Karreman E, Tangri N. Early mortality on continuous renal replacement therapy (CRRT): the prairie CRRT study. Can J Kidney Health Dis. 2016 Jul 22;3:36. doi: 10.1186/s40697–016–0124–7. PMID: 27453787; PMCID: PMC4957309

19. Sawhney S, Marks A, Fluck N, Levin A, Prescott G, Black C. Intermediate and Long-term Outcomes of Survivors of Acute Kidney Injury Episodes: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Kidney Dis. 2017;69(1):18–28. doi:10.1053/j.ajkd.2016.05.018

20. Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med. 2007;35(8):1837–1852. doi:10.1097/01.CCM.0000277041.13090.0A

21. Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, et al. Acute kidney injury in critically ill patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS3 database. Intensive Care Med. 2009;35(10):1692–1702. doi:10.1007/s00134–009–1530–4

22. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care. 2006;10(3): R73. doi:10.1186/cc4915

23. Pannu N, James M, Hemmelgarn B, Klarenbach S; Alberta Kidney Disease Network. Association between AKI, recovery of renal function, and long-term outcomes after hospital discharge. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):194–202. doi:10.2215/CJN.06480612

24. Li Y, Li H, Zhang D. Timing of continuous renal replacement therapy in patients with septic AKI: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(33): e16800. doi:10.1097/MD.0000000000016800

25. Wald R, McArthur E, Adhikari NK, et al. Changing incidence and outcomes following dialysis-requiring acute kidney injury among critically ill adults: a population-based cohort study. Am J Kidney Dis. 2015;65(6):870–877. doi:10.1053/j.ajkd.2014.10.017

26. Heung M, Steffick DE, Zivin K, et al. Acute Kidney Injury Recovery Pattern and Subsequent Risk of CKD: An Analysis of Veterans Health Administration Data. Am J Kidney Dis. 2016;67(5):742–752. doi:10.1053/j.ajkd.2015.10.019

27. Itenov TS, Berthelsen RE, Jensen JU, et al. Predicting recovery from acute kidney injury in critically ill patients: development and validation of a prediction model. Crit Care Resusc. 2018;20(1):54–60

28. Goldstein SL. Continuous renal replacement therapy: mechanism of clearance, fluid removal, indications and outcomes. Curr Opin Pediatr. 2011;23(2):181–185. doi:10.1097/MOP.0b013e328342fe67

29. Wang B, Peng M, Wei H, et al. The benefits of early continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury at high-altitude areas: a retrospective multi-center cohort study. Sci Rep. 2023;13(1):14882. Published 2023 Sep 9. doi:10.1038/s41598–023–42003–6

30. Oppert M, Engel C, Brunkhorst FM, et al. Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock – a significant independent risk factor for mortality: results from the German Prevalence Study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(3):904–909. doi:10.1093/ndt/gfm610

31. Sakhuja A, Kumar G, Gupta S, Mittal T, Taneja A, Nanchal RS. Acute Kidney Injury Requiring Dialysis in Severe Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):951–957. doi:10.1164/rccm.201502–0329OC

32. Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A, Bellomo R. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med. 2008;36(2):610–617. doi:10.1097/01.CCM.0B013E3181611F552

33. Schneider AG, Bellomo R, Bagshaw SM, et al. Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2013;39(6):987–997. doi:10.1007/s00134–013–2864–5

34. Prowle JR, Bellomo R. Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research. Nat Rev Nephrol. 2010;6(9):521–529. doi:10.1038/nrneph.2010.100

35. Tolwani A. Continuous renal-replacement therapy for acute kidney injury. N Engl J Med. 2013;368(12):1160–1161. doi:10.1056/NEJMc1301071

36. Wald R, Shariff SZ, Adhikari NK, et al. The association between renal replacement therapy modality and long-term outcomes among critically ill adults with acute kidney injury: a retrospective cohort study*. Crit Care Med. 2014;42(4):868–877. doi:10.1097/CCM.0000000000000042

37. Schoenfelder T, Chen X, Bleß HH. Effects of continuous and intermittent renal replacement therapies among adult patients with acute kidney injury. GMS Health Technol Assess. 2017;13: Doc01. Published 2017 Mar 1. doi:10.3205/hta000127

38. Manns B, Doig CJ, Lee H, et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the intensive care unit: clinical and resource implications of renal recovery. Crit Care Med. 2003;31(2):449–455. doi:10.1097/01.CCM.0000045182.90302.B3

39. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, Zarbock A, Palevsky PM, Bagshaw SM, et al. Global epidemiology and outcomes of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2018;14(10):607–625. doi: 10.1038/s41581–018–0052–0

40. Claudio Ronco Rinaldo Bellomo, John A Kellum Acute kidney injury 2019 Nov 23;394(10212):1949–1964. doi: 10.1016/S0140–6736(19)32563–2. Lancet

41. Клинические рекомендации «Острое повреждение почек» Минздрава России от 2020 года

42. Alvarez G, Chrusch C, Hulme T, Posadas-Calleja JG. Renal replacement therapy: a practical update. Traitement substitutif de l’insuffisance rénale: une mise à jour pratique. Can J Anaesth. 2019;66(5):593–604. doi:10.1007/s12630–019–01306-x

43. Ronco C, Ricci Z. Renal replacement therapies: physiological review. Intensive Care Med. 2008;34(12):2139–2146. doi:10.1007/s00134–008–1258–6

44. Tekdöş Şeker Y, Çukurova Z, Özel Bilgi D, Hergünsel O. Prognostic Impact of Early Versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy Based on Early Warning Algorithm in Critical Care Patients With Acute Kidney Injury. Ther Apher Dial. 2020;24(4):445–452. doi:10.1111/1744–9987.13449

45. Yoon BR, Leem AY, Park MS, Kim YS, Chung KS. Optimal timing of initiating continuous renal replacement therapy in septic shock patients with acute kidney injury. Sci Rep. 2019;9(1):11981. Published 2019 Aug 19. doi:10.1038/s41598–019–48418–4

46. Mayumi K, Yamashita T, Hamasaki Y, et al. IMPACT OF CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY INTENSITY ON SEPTIC ACUTE KIDNEY INJURY. Shock. 2016;45(2):133–138. doi:10.1097/SHK.0000000000000496

47. Salahuddin N, Sammani M, Hamdan A, Joseph M, Al-Nemary Y, Alquaiz R, Dahli R, Maghrabi K. Fluid overload is an independent risk factor for acute kidney injury in critically Ill patients: results of a cohort study. BMC Nephrol. 2017 Feb 1;18(1):45. doi: 10.1186/s12882–017–0460–6. PMID: 28143505; PMCID: PMC5286805

48. Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, Inkinen O, Hoppu S, Laurila JJ, Mildh L, Reinikainen M, Lund V, Parviainen I, Pettilä V; FINNAKI Study Group. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care. 2012 Oct 17;16(5): R197. doi: 10.1186/cc11682. PMID: 23075459; PMCID: PMC3682299

49. Zhang K, Zhang H, Zhao C, et al. The furosemide stress test predicts the timing of continuous renal replacement therapy initiation in critically ill patients with acute kidney injury: a double-blind prospective intervention cohort study. Eur J Med Res. 2023;28(1):149. Published 2023 Apr 5. doi:10.1186/s40001–023–01092–9

50. Pérez-Fernández X, Sabater-Riera J, Sileanu FE, et al. Clinical variables associated with poor outcome from sepsis-associated acute kidney injury and the relationship with timing of initiation of renal replacement therapy. J Crit Care. 2017;40:154–160. doi:10.1016/j.jcrc.2017.03.022

51. Katayama S, Uchino S, Uji M, et al. Factors predicting successful discontinuation of continuous renal replacement therapy. Anaesth Intensive Care. 2016;44(4):453– 457. doi:10.1177/0310057X1604400401

52. Monard C, Rimmelé T, Ronco C. Extracorporeal Blood Purification Therapies for Sepsis. Blood Purif. 2019;47 Suppl 3:1–14. doi:10.1159/000499520

53. Ronco C. Evolution of technology for continuous renal replacement therapy: forty years of continuous renal replacement therapy. In: Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C, editors. 40 years of continuous renal replacement therapy, vol. 194. Basel: Karger; 2018. p. 1–14. https://doi.org/10.1159/000485596.

54. Bell M, Granath F, et al. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med. 2007;33:773–80

55. Wang AY, Bellomo R. Renal replacement therapy in the ICU: intermittent hemodialysis, sustained low-efficiency dialysis or continuous renal replacement therapy?. Curr Opin Crit Care. 2018;24(6):437–442. doi:10.1097/MCC.0000000000000541

56. Fayad AII, Buamscha DG, Ciapponi A. Timing of renal replacement therapy initiation for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12): CD010612. Published 2018 Dec 18. doi:10.1002/14651858.CD010612.pub2]

57. Gupta V, Kapoor S, Makkar V, et al. Managing patients of shock and acute kidney injury in tertiary care cardiac ICU: Experience with continuous renal replacement therapy. Indian Heart J. 2021;73(5):594–598. doi:10.1016/j.ihj.2021.08.003

58. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г., Никулин А.В., Кузовлев А.Н. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. Общая реаниматология. 2009;5(6):83. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2009–6–83

59. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Попок З.В., Назарова Е.И., Ступченко О.С., Попов Д. А., Плющ М. Г. Селективная гемоперфузия при грамотрицательном тяжелом сепсисе у больных после кардиохирургических операций. Анестеиология и реаниматология. 2010; 5: 60–65. УДК 615.246.2.03: 616.94–02: 616.12–089.166. Elibrary ID: 15250841. EDN: MVTCEB

60. Гендель Л.Л., Соколов А.А., Губанова С.Н., Адамова И.Ю., Левашов П.А. Первый клинический опыт применения колонок для ЛПС-адсорбции «Токсипак» в лечении пациентов с сепсисом // Вестник анестезиологии и реаниматологии.– 2017.– Т. 14, № 5.– С. 42–50. DOI: 10.21292/2078–5658–2017–14–5–42–50

61. Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Бессонов И.В., Морозов А.С., Ярема И.В. Эффективность и безопасность нового изделия для ЛПС-селективной гемосорбции (экспериментальное исследование). Общая реаниматология. 2018;14(6):51–60. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2018–6–51–60

62. Магомедов М.А., Ким Т. Г., Масолитин С.В., Яралян А.В., Калинин Е.Ю., Писарев В.М. Использование сорбента на основе сверхсшитого стирол-дивинилбензольного сополимера с иммобилизованным ЛПС-селективным лигандом при гемоперфузии для лечения пациентов с септическим шоком. Общая реаниматология. 2020;16(6):31–53. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2020–6–31–53

63. Масолитин С. В., Проценко Д. Н., Тюрин И. Н., Ким Т. Г., Магомедов М. А., Гришина Л. А., Гельфанд Е. Б., Игнатенко О. В., Быков А. О., Калинин Е.Ю., Яралян А. В. Применение комбинированной экстракорпоральной детоксикации у пациентов с тяжелым острым панкреатитом: ретроспективное когортное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2023;3:108–121. https://doi.org/10.21320/1818–474X-2023–3–108–121

64. Марухов А.В., Хорошилов С.Е., Захаров М.В., Никулин А.В., Чубченко Н.В. Применение экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:23–29. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005123

65. Масолитин С. В., Проценко Д. Н., Тюрин И. Н., Мамонтова О. А., Магомедов М.А. Современный взгляд на применение методов экстракорпоральной детоксикации при рабдомиолизе (обзор). Общая реаниматология. 2022;18(3):59–68. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2022–3–59–68. EDN: GZACAV

66. Ковзель В. А., Давыдова Л. А., Карзин А. В., Царенко С. В., Батурова В. Ю., Полупан А.А., Гутников А.И. Методы экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе (обзор). Общая реаниматология. 2023;19(2):68–82. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2023–2–2282

67. Ибадов Р.А., Исмаилов Е.Л., Ибрагимов С.Х. Применение экстракорпоральных систем протезирования функций печени при острой декомпенсированной печеночной недостаточности. Общая реаниматология. 2021;17(4):12–21. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2021–4–12–21

68. Хорошилов С. Е., Никулин А. В. Детоксикация при критических состояниях: понимание научной проблемы в XXI веке (обзор). Общая реаниматология. 2017;13(5):85–108. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2017–5–85–108

69. Барбараш Л.С., Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Хаес Б.Л., Шукевич Л.Е., Чурляев Ю.А., Григорьев Е.В. Обоснование ранней заместительной почечной терапии при полиорганной недостаточности. Общая реаниматология. 2010;6(6):29. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2010–6–29