Интенсификация лучевой терапии с контролем объема облучения с помощью мультипараметрической магнитно-резонансной томографии у больных плоскоклеточным раком анального канала

Введение. Повышение увеличения числа излеченных больных плоскоклеточным раком анального канала и качества их жизни напрямую связано с совершенствованием технического оснащения радиотерапевтических отделений онкологических клиник.

Цель. Одна из основных задач совершенствования техники и технологий — сокращение длительности химиолучевого лечения, числа и продолжительности вынужденных перерывов, а также, что очень важно, более точное определение опухолевого процесса путем использования современных диагностических методов, включающих МРТ и создающих возможность максимального воздействия на опухоль и выявленные пораженные лимфоузлы с ограничением дозы на критические органы.

Материалы и методы. За период с 2000 по 2015 год закончили лечение 301 больного ПРАК в стадии T1–4N 0–3M0–1, получавших 2D-конвенциональную ЛТ, 3D-конформную ЛТ, а также современные технологии: лучевую терапию с модуляцией интенсивности IMRT в суммарной очаговой дозе 50–60 Гр в комбинации с химиотерапией, локальной гипертермией.

Результаты. Применение IMRT с выбором объема облучения, по данным МРТ, в сравнении с 3D-конформной лучевой терапией привело к улучшению частоты полных ответов опухоли (при первом диагностическом контроле) до 67,5 % (p = 0,071), сокращению частоты перерывов в курсе лечения до 48 % (p = 0,005), достоверно увеличило 3-летние показатели общей выживаемости — 92,9 % (p = 0,050), выживаемости без отдаленного метастазирования — 91,0 % (p = 0,049) с тенденцией достоверности улучшения локорегионарного контроля — 89,9 % (p = 0,179).

Выводы. Применение лучевой терапии в ее современном исполнении с использованием современных методов визуализации опухолевого поражения и критических структур позволило сократить перерывы в курсе лечения, достичь высоких непосредственных и отдаленных онкологических результатов.

1. Shiels M. S., Kreimer A. R., Coghill A. E. Anal cancer incidence in the United States, 1977–2011: distinct patterns by histology and behavior. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015; 24:1548–1556.

2. Benson A. B.III, Venook A. P., Al-Hawary M.M. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Anal Carcinoma. Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw 2018; 16:852–871. To view the most recent version of these guidelines visit NCCN.org.

3. Rao S, Sclafani F, Eng C. Inter AACT: a multicenter open label randomized phase II advanced anal cancer trial of cisplatin (CDDP) plus 5-fluorouracil (5-FU) vs carboplatin (C) plus weekly paclitaxel (P) in patients (pts) with inoperable locally recurrent (ILR) or metastatic treatment naïve disease — an International Rare Cancers Initiative (IRCI) trial. Presented at the 2018 ESMO Congress; October 19–23 2018; Munich, Germany.

4. Morris V. K., Salem M. E., Nimeiri H. Nivolumab for previously treated unresectable metastatic anal cancer (NCI9763): a multicenter, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol 2017; 18:446–453.

5. Ali Hosni1 et al. The ongoing challenge of large anal cancers: prospective long term outcomes of intensity-modulated radiation therapy with concurrent chemotherapy / Radiation Medicine Program, Princess Margaret Cancer Centre, University Health Network, University of Toronto, Toronto, ON, Canada // Oncotarget, 2018, Vol. 9, (No. 29), pp: 20439–20450.

6. James R. D., Glynne-Jones R., Meadows H. M., Cunningham D., Myint A. S., Saunders M. P., Maughan T., McDonald A., Essapen S., Leslie M., Falk S., Wilson C., Gollins S., et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet Oncol. 2013; 14:516–24. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70086-X.

7. Kachnic L. A., Winter K., Myerson R. J., Goodyear M. D., Willins.J, Esthappan J., Haddock M. G., Rotman M., Parikh P. J., Safran H., Willett C. G.. RTOG 0529: a phase 2 evaluation of dose-painted intensity modulated radiation therapy in combination with 5-fluorouracil and mitomycin-C for the reduction of acute morbidity in carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013; 86:27–33. https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2012.09.023.

8. Garg M. K., Zhao F., Sparano J. A., Palefsky J., Whittington R., Mitchell E. P., Mulcahy M. F., Armstrong K. I., Nabbout N. H., Kalnicki S., El-Rayes B.F., Onitilo A. A., Moriarty D. J., et al. Cetuximab Plus Chemoradiotherapy in Immunocompetent Patients With Anal Carcinoma: A Phase II Eastern Cooperative Oncology Group-American College of Radiology Imaging Network Cancer Research Group Trial (E 3205). J Clin Oncol. 2017; 35:718–26.

9. Gunderson L. L., Winter K. A., Ajani J. A., Pedersen J. E., Moughan J., Benson A. B., Thomas C. R. Jr, Mayer R. J., Haddock M. G., Rich T. A., Willett C. G. Long-term update of US GI intergroup RTOG 98–11 phase III trial for anal carcinoma: survival, relapse, and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/ mitomycin versus fluorouracil/ cisplatin. J Clin Oncol. 2012; 30:4344–51.

10. Кныш В. И., Тимофеев Ю. М., Злокачественные опухоли анального канала. — М., 1997.

11. Bartelink H., Roelofsen F., Eschwege F., Rougier P., Bosset J. F., Gonzalez D. G., Peiffert D., van Glabbeke M., Pierart M. «Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups”. J Clin Oncol. 1997. V. 15. № 5. — P. 2040–2049.

12. Рыбаков Е. Г. Диагностика и лечение эпидермоидных новообразований ано-перианальной области/ Рыбаков Е. Г.// Дисс. докт. мед. наук. — 2008.

13. Mell LK, Schomas DA, Salama JK et al (2008) Association between bone marrow dosimetric parameters and acute hematologic toxicity in anal cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 70(5):1431–1437.

14. Valentini V, et al. Evidence and research in rectal cancer. Radiotherapy Oncology 2008, 87:449–474.

15. Малихов А. Г. «Комбинированное и комплексное лечение больных плоскоклеточным раком анального канала». Дисс. канд. мед. наук, — М., 2003.

16. Ткачев С. И. «Сочетанное применение лучевой терапии и локальной гипертермии в лечении местнораспространенных новообразований» Дисс. докт. мед. наук, 1994.

17. Myerson R J et al., Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas / Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009, 74: 824–830.