Положительный водный баланс и последствия для водно-электролитного обмена у пациентов с политравмой

Цель работы. Оценить влияние трехдневного положительного водного баланса (ПВБ) при проведении инфузионной терапии на уровень электролитов плазмы крови (натрий, хлор), гематокрита, концентрацию общего гемоглобина и влияние изучаемых факторов на выживаемость пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Материалы и методы. У 47 больных с политравмой, имевших полиорганную дисфункцию и признаки системного воспаления, с помощью непараметрического анализа, метода ROC-кривых, логистической регрессии, анализа относительного риска, было изучено влияние ПВБ на обмен натрия и хлора, показатель гематокрита, концентрацию общего гемоглобина и оценена их взаимосвязь с исходом лечения. Исследуемые были разделены на две группы: I — выжившие пациенты, у которых уровень ПВБ за 3 суток был менее 3 000 мл (n = 28), и II — умершие (n = 19), чей уровень ПВБ за 3 дня был более 3 000 мл.

Результаты. Среднее значение натрия за трое суток было значимо выше у пациентов II группы: 140,267 ± 3,713 ммоль/л против данных пациентов (138,067 ± 2,515 ммоль/л при p = 0,020906) I группы. К концу 3-х суток уровень общего гемоглобина был статистически значимо меньше во II группе (101,89 ± 18,27 г/л), чем в I группе (120,30 ± 21,70 г/л) при р < 0,000025. Показатель гематокрита также был значимо меньше у пациентов II группы (29,40 ± 4,85 %), чем в I (34,30 ± 6,03 %) при р < 0,000034.

Заключение. При уровне ПВБ за 3 дня более 3 000 мл отмечается увеличение натрия в крови с тенденцией к гипернатриемии, эффект гемодилюции со снижением уровня гемоглобина и показателя гематокрита. Выявлено отрицательное влияние ПВБ на водно-электролитный обмен, кислотно-основное состояние, расстройства которых обусловливают увеличение риска смерти, наблюдаемой в несколько раз чаще у пациентов с избыточным ПВБ (более 3 000 мл за 3 суток), чем среди пациентов, с меньшим ПВБ (менее 3 000 мл за аналогичный период).

1. Edwards M. R., Mythen M. G. Fluid therapy in critical illness. Extrem Physiol Med. 2014; 3: 16.

2. Kelm DJ, Perrin JT, Cartin-Ceba R, Gajic O, Schenck L, Kennedy CC. Fluid overload in patients with severe sepsis and septic shock treated with early goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death. Shock 2015; 43: 68–73.

3. Орлов Ю. П., Говорова Н. В., Глущенко А. В., Нейфельд М. С., Горст И. А. Гиперинфузия как один из предикторов неблагополучного исхода у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. 2018; 4: 51–6.

4. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015 Sep; 41 (9): 1529–37.

5. Balogh Z, Offner PJ, Moore EE, Biffl WL. NISS predicts postinjury multiple organ failure better than the ISS. J Trauma. 2000 Apr; 48 (4): 624–7; discussion 627–8.

6. Bernard GR. Quantification of organ dysfunction: seeking standardization. Crit Care Med. 1998 Nov; 26 (11): 1767–8.

7. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 801–10.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA Jr, Abumrad NN. The cellular, metabolic, and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock. 2006 Aug; 26 (2): 115–21.

9. Marik PE. Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann Intensive Care. 2014 Jun 21; 4: 21.

10. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011 Feb; 39 (2): 259–65.

11. Samuels JM, Moore HB, Moore EE. Damage Control Resuscitation. Chirurgia (Bucur). 2017 Sept-Oct; 112 (5): 514–523.

12. Thom CS, Dickson CF, Gell DA, Weiss MJ. Hemoglobin variants: biochemical properties and clinical correlates. Send to Cold Spring Harb Perspect Med. 2013 Mar 1; 3 (3): a011858.

13. Malbrain ML, Marik PE, Witters I, Cordemans C, Kirkpatrick AW, Roberts DJ, et al. Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: a systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec; 46 (5): 361–80.

14. Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM, Nisula S, et al. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care. 2012; 16: R 197.

15. Danziger J, Zeidel ML. Osmotic homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 May 7; 10 (5): 852–62.