Функциональная перестройка миокарда и клапанного аппарата сердца у больных с инфекционным эндокардитом

Цель: оценить взаимосвязь функции миокарда с недостаточностью митрального клапана у пациентов с ИЭ. Материалы и методы. Анализу подвергнуты 196 больных с клапанным ИЭ в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст 59,3±2,1 года); мужчин (65 %), женщин (35 %), которые поступили в клинику для хирургического лечения. ИЭ возник на фоне исходного ревматического поражения клапанного аппарата сердца в 68 (34,7%) наблюдениях, врожденной аномалии клапанного аппарата (системные дегенеративные заболевания соединительной ткани, двустворчатый аортальный клапан) - у 101 (51,3 %), без предшествующей патологии в 27 (14 %). Исследование включало в себя трансторакальную (ТТЭ) и чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭхоКГ) на аппаратах экспертного класса (Vivid E 9, Toshiba 33, Siemens 2000) с частотой сканирования 2,4-5,5 МГц. Исследования базировались на одномерной, двухмерной и допплерэхокардиографии, включающих в себя импульсноволновую, постоянноволновую, цветовую и тканевую методики, а также векторный анализ скоростей смещения миокарда, построение диаграммы «поток-объем» и скорости изменения объема (dVol/dt) за сердечный цикл на программном комплексе Мультивокс. Результаты. Чувствительность ЭхоКГ в выявлении ИЭ протезированных клапанов достаточно широко варьирует и в среднем составляет 67 %, при чреспищевоной эхокардиографии 89 %. Ложноположительные результаты диагностики вегетаций наблюдаются при разрыве створок, отрыве хорды, миксоматозной дегенерации створок и др. Гемодинамические нарушения определялись не только выраженностью клапанной регургитации, составлявшей в среднем 30-35 % от величины ударного выброса, но и состоянием миокарда ЛЖ. Векторный анализ и диаграммный метод выявил, что скорости изменения объема ЛЖ как в систолу, так и в диастолу статистически значимо выше у больных с МН на фоне ИЭ до операции по сравнению с нормой. При этом скорость изменения длины (dL/dt (s)) ЛЖ ни в систолу, ни в диастолу практически не отличается от нормы. Адекватная хирургическая коррекция МН сопровождается не только уменьшением КДО и КСО левого желудочка, но и нормализацией dVol/ dt, достигая практически нормальных значений (p<0,01). Выводы. ЧПЭ-хоКГ значительно превышает чувствительность ТТЭ эхокардиографии в диагностике параанулярных клапанных абсцессов, вегетаций при вторичном ИЭ нативных и протезированных клапанов сердца, а также вегетаций малых размеров - менее 2 мм. Своевременная оценка функции миокарда при ИЭ с недостаточностью МК по скорости изменения объема в систолу (dVol/dt s) и фракции выброса позволяет с достаточно высокой вероятностью оценить риск и эффективность хирургической коррекции патологии.

инфекционный эндокардит, миокард, протезы клапанов сердца, эхокардиография

1. Гуревич М.А., Тазина С.Я., Савицкая К.И. //Современный инфекционный эндокардит. М.: МОНИКИ, 2001

2. Молчанов А.Н., Михайлов А.В., Идов Э.М. и соавт. -// Микотические инфекции у кардиохирургических больных // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003, Т. 4. № 11. С. 285

3. Подзолков В.П., Самсонов В.Б., Кокшенева И.В,. Густелев Ю.Н -// Протезирование артериального атриовентрикулярного клапана при инфекционном эндокардите у пациентки с корригированной транспозицией магистральных сосудов, декстрокардией и SITUS INVERSUS. - Ж. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2013, № 1

4. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Дземешкевич С.А., Ятченко А.М., Ван Е.Ю. Неинвазивная регистрация турбулентных потоков в левом желудочке / // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 2. - С. 45-48

5. Шевченко Ю.А. -//Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии М., 2008

6. Bayer A., Ward J., Ginzton L. et al. //Evaluation of new clinical criteria for the diagnosis of infective endocarditis // Am. J. Of Med. 1994. V. 96. P. 211-219.

7. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P. 3rd, Fleisher L.A., Jneid H., Mack M.J., McLeod C.J., O'Gara P.T., Rigolin V.H., Sundt T.M. 3rd, Thompson A. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017; ••: •••-•••. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000503.

8. Kang D.H., Kim Y.J., Kim S.H. et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012; 366: 2466-73.

9. Mintz G., Kotler M., Segal B. // Two-dimensional echocardiographic recognition of ruptured chordal tedineae // Circulation. 1978. 57. 2. P. 244-250.

10. Nagpal A., Sohail M., Steckelberg J.M. Prosthetic valve endocarditis: state of the heart. Clin Invest 2012; 2: 803-17.

11. Hubert S., Thuny F., Resseguier N., Giorgi R., et al. // Prediction of symptomatic embolism in infective endocarditis: construction and validation of a risk calculator in a multicenter cohort. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1384-1392

12. Kaiser S.P., Melby S.J., Zierer A., et al., -//Longterm outcomes in valve replacement surgery for infective endocarditis. Ann Thorac. Surg 2007; 83: 30-35.

13. Thuny F., Beurtheret S., Gariboldi V. et al., // Outcome after surgical treatment performed within the first week of antimicrobial therapy during infective endocarditis: a prospective study. Arch Cardiovasc Dis 2008; 101: 687-695.

14. Viganego F., O’Donoghue S., Eldadah Z, et al. Effect of earlydiagnosis and treatment with percutaneous lead extraction on survival in patients with cardiac device infections. Am J Cardiol 2012; 109: 1466-71.

15. Habib G., Lancellotti P., Antunes MJ, Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F., Dulgheru R., El Khoury G., Erba P.A., Iung B., Miro J.M., Mulder B.J., Plonska-Gosciniak E., Price S., Roos-Hesselink J., Snygg-Martin U., Thuny F., Tornos Mas P., Vilacosta I., Zamorano J.L.; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Car-dio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015 Nov 21; 36(44): 3075-3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319. Epub 2015 Aug 29.