Влияние пострезекционного синдрома на переносимость и эффективность иммунотерапии у пациентов с метастатическим раком желудка, результаты проспективного исследования

Цель исследования – комплексно оценить влияние пострезекционного синдрома на переносимость и эффективность иммунотерапии у пациентов с метастатическим раком желудка и определить роль персонализированной комплексной реабилитации в коррекции метаболико-нутритивных, электролитных и психологических нарушений у данной уязвимой подгруппы.

Материалы и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование (2021–2025 гг.) с участием 168 пациентов с гистологически подтвержденным IV стадией рака желудка, получающих иммунотерапию ингибиторами PD-1 (пембролизумаб/ ниволумаб) в 3–4 линиях терапии. Все пациенты были распределены на две группы: экспериментальную (n=82) – иммунотерапия + комплексная реабилитация (нутритивная поддержка, H₂/O₂-ингаляции, магнитотерапия, психологическая коррекция, коррекция водно-электролитного баланса); контрольную (n=86) – только иммунотерапия. Особое внимание уделено подгруппе пациентов с радикальной гастрэктомией в анамнезе (n=84). Расчет необходимого объема выборки. Априорный расчет мощности исследования был выполнен на основе первичного исхода – частоты подтвержденного прогрессирования (iCPD) среди пациентов с неподтвержденным прогрессированием (iUPD) на 8-й неделе терапии. Согласно данным пилотных исследований и литературным источникам [12,13], ожидаемая частота iCPD в контрольной группе составляла 70–75 %. С учетом клинической значимости снижения iCPD до 45 % в экспериментальной группе, при двустороннем тесте, уровне значимости α = 0,05 и статистической мощности 1–β = 0,80, необходимый объем каждой подгруппы (пациенты с гастрэктомией) составил не менее 38 человек. С учетом возможных потерь (до 10 %) и необходимости обеспечения сопоставимости по основным прогностическим факторам, планируемый размер подгруппы был увеличен до 42 пациентов на группу, что в сумме дало целевую выборку из 84 пациентов с гастрэктомией. Общий объем исследования (n = 168) включал также равное количество пациентов без гастрэктомии для межгруппового сравнения базовых характеристик и общей репрезентативности когорты. Расчет выполнен с использованием программного обеспечения G*Power 3.1.

Результаты. Пациенты с гастрэктомией в экспериментальной группе демонстрировали выраженный пострезекционный синдром: исходный PNI 34,66±2,8 (vs 38,15±3,5 у без резекции, p=0,0047), гипокальциемия (2,05±0,15 ммоль/л), гипомагниемия (0,61±0,09 ммоль/л), хроническая боль (78,6 %). Через 6 месяцев в экспериментальной группе отмечены: максимальный прирост PNI (+21,54 до 56,20, p<0,001), нормализация азотистого баланса (+5,2 г/сут, p=0,03), повышение Ca²⁺ (до 2,31 ммоль/л) и Mg²⁺ (до 0,87 ммоль/л) (p<0,05), значимое улучшение качества жизни по всем доменам EORTC QLQ-C 30 (общее КЖ +15,2 %, физическое функционирование +14,8 %, боль –55,6 %, p<0,05), снижение приверженности к терапии по психологическим причинам в 3,2 раза (ОР=0,31). Частота подтвержденного прогрессирования (iCPD) у пациентов с неподтвержденным прогрессированием (iUPD) на 8-й неделе была достоверно ниже в экспериментальной группе (45,0 % против 72,3 %, p=0,05).

Выводы. Пациенты с гастрэктомией в анамнезе формируют уязвимую подгруппу с выраженным пострезекционным синдромом мальабсорбции, электролитной недостаточности и нутритивной дезадаптации, что ухудшает переносимость и потенциально снижает эффективность иммунотерапии. Комплексная реабилитация, интегрирующая метаболическую, нутритивную, физическую и психологическую поддержку, достоверно восстанавливает гомеостаз, улучшает качество жизни и способствует стабилизации заболевания. Полученные данные обосновывают необходимость раннего включения персонализированных реабилитационных программ в стандарты ведения данной категории пациентов.

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Шахзадова А. О. Злокачественные новообразования в России в 2023 году. Медицинский алфавит. 2024; (1): 12–18.

2. Уваров И. Б., Сидоров А. В., Козлов Н. А. Хроническая боль у пациентов с метастатическим раком желудка: частота и особенности терапии // Инновационная медицина Кубани. 2024; (1): 34–42.

3. Janjigian Y. Y., Shitara K., Moehler M. et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer (CheckMate 649) // Lancet. 2021. Vol. 398, № 10294. P. 27–40. DOI: 10.1016/S0140–6736(21)00797-2

4. Клинические рекомендации по онкологической реабилитации / Минздрав РФ. Версия 2023. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru (дата обращения: 11.11.2025).

5. Kang Y. K., Boku N., Satoh T. et al. Nivolumab in advanced gastric cancer refractory to chemotherapy (ATTRACTION-2) // Lancet. 2017. Vol. 390, № 10111. P. 2461–2471. DOI: 10.1016/S0140–6736(17)31827-5

6. Smyth E. C., Nilsson M., Grabsch H. I. et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline // Ann Oncol. 2023. Vol. 34, № 5. P. 398–414. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.02.004

7. Johannet P., Sawyers A., Qian Y. et al. Baseline prognostic nutritional index and changes in BMI predict immunotherapy response // J Immunother Cancer. 2020. Vol. 8, № 2. Art. e001674. DOI: 10.1136/jitc-2020–001674

8. Fearon K., Strasser F., Anker S. D. et al. Definition and classification of cancer cachexia // Lancet Oncol. 2011. Vol. 12, № 5. P. 489–495. DOI: 10.1016/S1470–2045(10)70293-8

9. Arts N., Conchillo J. M., Masclee A. A. M. et al. Pathophysiology and management of dumping syndrome // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022. Vol. 19, № 9. P. 601–615. DOI: 10.1038/s41575-022-00641-2

10. Bosetti F., Mariani L., Lo Vullo S. et al. The effect of gastrectomy on the nutrition of cancer patients // Clin Nutr. 2019. Vol. 38, № 5. P. 2208–2214. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.10.005

11. Van Cauwenberge H., Verhelst D., Van Biesen W. et al. Electrolyte disorders with immune checkpoint inhibitors // Kidney Int. 2021. Vol. 100, № 4. P. 945–947. DOI: 10.1016/j.kint.2021.05.033

12. Löcher J., Weis S., Schlicker L. et al. Magnesium sensing via LFA-1 regulates CD 8 + T cell effector function // Cell. 2022. Vol. 185, № 4. P. 585–602.e29. DOI: 10.1016/j.cell.2022.01.009

13. Zhang L., Wang F., Wang C. et al. Multidisciplinary supportive care in advanced gastric cancer // Support Care Cancer. 2022. Vol. 30, № 10. P. 7895–7907. DOI: 10.1007/s00520–022–07235-y

14. Argilés J. M., Busquets S., Stemmler B., López-Soriano F. J. The role of inflammation in cancer cachexia // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2020. Vol. 23, № 1. P. 4–9. DOI: 10.1097/MCO.0000000000000604

15. Seymour L., Bogaerts J., Perrone A. et al. iRECIST: guidelines for immune checkpoint inhibitors // Lancet Oncol. 2017. Vol. 18, № 3. P. e143–e152. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30074-8

16. Fuchs C. S., Özgüroğlu M., Bang Y. J. et al. Pembrolizumab versus paclitaxel for previously treated PD-L1+ gastric cancer (KEYNOTE-061) // Gastric Cancer. 2022. Vol. 25, № 1. P. 197–206. DOI: 10.1007/s10120–021–01227-z

17. Xia C., Wang Y., Liu X. et al. Hydrogen inhalation improves fatigue and quality of life in head and neck cancer (H 2 -REHAB) // Front Oncol. 2023. Vol. 13. Art. 1125876. DOI: 10.3389/fonc.2023.1125876

18. Zhang Y., Liu D., Wang L. et al. Effects of H2/O2 inhalation on acid-base balance in advanced lung cancer // Respir Med. 2023. Vol. 215. Art. 107812. DOI: 10.1016/j.rmed.2023.107812

19. Tanaka Y., Sato K., Nakao A. et al. Hydrogen/oxygen inhalation for chemotherapy-related cognitive impairment (HYDRO-COG) // J Neuro-Oncol. 2024. Vol. 167, № 2. P. 301–310. DOI: 10.1007/s11060-024-04575-1

20. Wang Z., Liu M., Zhao Y. et al. Prevention of paclitaxel-induced neuropathy by H 2 /O 2 inhalation // Support Care Cancer. 2023. Vol. 31, № 9. Art. 542. DOI: 10.1007/s00520-023-08007-6

21. Ohsawa I., Ishikawa M., Takahashi K. et al. Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant // Nat Med. 2007. Vol. 13, № 6. P. 688–694. DOI: 10.1038/nm1577

22. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer // Clin Nutr. 2021. Vol. 40, № 5. P. 2898–2913. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.009

23. Arends J., Strasser F., Gonella S. et al. Cancer cachexia: ESMO Guidelines // ESMO Open. 2021. Vol. 6, № 3. Art. 100092. DOI: 10.1016/j.esmoop.2021.100092

24. Baldwin C., Spiro A., Ahern R. et al. Oral nutritional interventions for people with cancer // Cochrane Database Syst Rev. 2022. Vol. 8. Art. CD 013463. DOI: 10.1002/14651858.CD013463.pub2

25. Lu Z., Fang Y., Liu C. et al. Early interdisciplinary supportive care in metastatic esophagogastric cancer // J Clin Oncol. 2021. Vol. 39, № 7. P. 748–756. DOI: 10.1200/JCO.20.02084