Экстренная каротидная эндартерэктомия в первые сутки острого периода инсульта

Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из основных причин инвалидизации населения в Российской Федерации и во всем мире. При этом около четверти инсультов являются повторными и с большей вероятностью приводят к инвалидизации и летальному исходу. Одним из методов хирургической профилактики повторных ОНМК является проведение каротидной эндартерэктомии (КЭ). При симптомном стенозе внутренней сонной артерии оперативное вмешательство должно быть выполнено в течение 14 дней от возникновения острого инсульта [1]. В настоящий момент остается дискутируемым вопрос о необходимости и безопасности экстренного проведения КЭ в течение первых суток инсульта, особенно при сочетании с тромболитической терапией (ТЛТ) и/или тромбэкстракцией (ТЭ). В настоящее время не определены четкие критерии отбора пациентов для хирургического вмешательства.
Материалы и методы. В исследование включено 39 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), поступивших в ГБУЗ ММНКЦ им. С.П. Боткина ДЗМ, которым в первые сутки инсульта была выполнена КЭ. Всем пациентам проводилась оценка неврологического статуса с использованием шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), модифицированной шкалы Рэнкин, модифицированного индекса мобильности Ривермид. Пациентам выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга, КТ-ангиография, КТ-перфузия, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий, определение показателей липидного обмена.
Результаты. Геморрагическая трансформация очага инсульта отмечалась у 5 (12,8%) пациентов, у всех пациентов с геморрагической трансформацией проводилась реперфузионная терапия – ТЛТ и/или ТЭ. При поступлении тяжесть инсульта по шкале NIHSS составил 8,2±0,9 баллов, при выписке 5,4±0,8 баллов (р<0,05). Индекс мобильности по шкале Ривермид при выписке составил 8,6±0,8 баллов, степень инвалидизации по шкале Рэнкин при выписке – 2,7±0,2 баллов. Среди пациентов с проведенной КЭ в первые сутки ишемического инсульта летальность составила 12,8% (n=5). Представлены два клинических случая, демонстрирующие успешное проведение КЭ в первые сутки инсульта в сочетании с реперфузионными методами лечения.
Заключение. Каротидная эндартерэктомия в первые сутки ИИ может рассматриваться не только как метод профилактики повторного ИИ, но и как метод лечения, позволяющий снизить степень инвалидизации пациентов. Необходимы дальнейшие исследования и разработка алгоритма отбора пациентов для проведения КЭ в первые сутки ОНМК для повышения эффективности хирургического лечения и уменьшения послеоперационных осложнений.

1. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Год утверждения: 2021. IDКР171. Одобрено научно-практическим советом Минздрава РФ. Утверждено 01.09.2021. Clinical guidelines. Ischemic stroke and transient ischemic attack in adults. Year of approval: 2021. IDCR171. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Date of access 01.09.2021. (In Russ.).

2. Шишкова В., Адашева Т., Ременник А., Валяева В., Шкловский В. «Предикторы развития повторного ишемического инсульта» Врач, vol. 29, no. 2, 2018, pp. 38–44 Shishkova V., Adasheva T., Remennik A., Valyaeva V., Shklovsky V. «Predictors of the development of recurrent ischemic stroke» Doctor, vol. 29, No. 2, 2018, pp. 38–44. (In Russ.).

3. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment. Adams H.P. et al, 1993.

4. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease

5. Бокерия Л.А., Покровский А.В., Сокуренко Г.Ю. и др. Национальные рекомендации Клинические рекомендации поведению пациентов сзаболеваниями брахиоцефальных артерий. Москва,2013 г. Bokeriya L.A., Pokrovskii A.V., Sokurenko G. Yu. et al. Natsional’nye rekomendatsii po vedenie patsientov s zabolevaniyami brakhiotsefal’nykh arterii. [National guidelines for patient management with diseases of the brachiocephal arteries]. Moscow, 2013, 72 p. (In Russ.).

6. Хайрутдинов А.И., Тарасов Ю.В., Валиуллин Д.Х., Якубова В.Т. И др. Эффективность ибезопасность каротидной эндартерэктомии в остром периоде ишемического инсульта // МС. 2021. № 10. Khairutdinov A.I., Tarasov Yu. V., Valiullin D.H., Yakubova V.T. et al. Efficacy and safety of carotid endarterectomy in the acute period of ischemic stroke // MS. 2021. No.10. (In Russ.).

7. Jonsson, Magnus et al. Carotid Endarterectomy After Intracranial Endovascular Thrombectomy for Acute Ischaemic Stroke in Patients with Carotid Artery Stenosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 63, Issue 3, 371–378

8. Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д., Чугунова С.А. Анализ эпидемиологических показателей повторных инсультов врегионах Российской Федерации (по итогам территориально-популяционного регистра 2009–2014 гг.). Consilium Medicum. 2016; 18 (9): 8–11. Stakhovskaya L. V., Klochikhina O. A., Bogatyreva M. D., Chugunova S.A. Analysis of epidemiological indicators of recurrent stroke in regions of Russian Federation (Onthe basis of and population registry 2009–2014). Consilium Medicum. 2016; 18 (9): 8–11. (In Russ.).

9. National Institutes of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Scale. T. Brott et al, 1989, J. Biller et al, 1990.

10. Modified Rankin Scale. Rankin J. «Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60». Scott Med J 1957; 2:200–15.

11. Rivermead mobility index. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. F.M. Collen, D.T. Wade, G.F. Robb, C.M. Bradshaw. International Disability Studies. Apr-Jun 1991; 13(2): 50–4.

12. Alberta Stroke Program Early CT Score. Barber, P.A., Demchuk, A.M., Zhang, J., & Buchan, A.M. (2000). Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. The Lancet, 355(9216), 1670–1674.

13. Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. Год утверждения: 2023. IDКР752. Одобрено научно-практическим советом Минздрава РФ. Утверждено 15.02.2023. Clinical guidelines. Disorders of lipid metabolism. Year of approval: 2023. IDCR752. Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. Date of access 15.02.2023. (In Russ.).