Роль инвазивного мониторинга гемодинамики в интенсивной терапии сепсиса

Цель исследования: изучить влияние раннего планового применения транспульмональной термодилюции (ТПТД) и лечебных мер по стабилизации кровообращения на клинический исход сепсиса.

Материалы и методы. В когортное исследование включили 132 больных с абдоминальным сепсисом (SOFA >7, лактатемия >1,6 ммоль/л). Септический шок диагностировали у 56 % больных. ТПТД в ранние сроки интенсивного лечения начинали у 53,8 % больных (группа I); остальные больные составили группу II. Для обработки данных использовали логистическую регрессию и ROC-анализ.

Результаты. Предикторами выживания больных с абдоминальным сепсисом были раннее применение инвазивного мониторинга (ОШ 2,3715, 95 % ДИ 1,1107–5,0635, p=0,026, ППК 0,655) и объем инфузии >43 мл/кг/сут (ОШ 1,0313, 95 % ДИ 1,0073–1,0558, p=0,01, ППК 0,677). Применение ТПТД, по сравнению с больными II группы, сопровождалось увеличением суточного объема инфузии (53,7[38,1– 63,5] и 38,2[29,9–47,2], р=0,0001), более частым применением инотропных препаратов (39,4 и 16,4 %, р=0,004) и большими значениями инотропного индекса (0[0–4,7] и 0[0–0], р=0,01). Отличий в частоте назначения (57,7 и 65,5 %, р=0,376) и дозировках (0,2[0,1–0,4] и 0,3[0,2–0,4] мкг/кг/мин, р=0,554) норэпинефрина не было. Двадцати восьмисуточная летальность в I и II группах составила 31 и 50,8 % (р=0,022), госпитальная летальность составила 32,9 и 54 % (р=0,014).

Заключение. При оценке по шкале SOFA>7 баллов и лактатемии >1,6 ммоль/л начало ТПТД и объем инфузии >43 мл/кг/сут повышают вероятность выживания больных с абдоминальным сепсисом, в результате 28-суточная и госпитальная летальность сокращаются в 1,6 раза. Использование инвазивного мониторинга ЦГД в рассматриваемой клинической ситуации сопровождается увеличением назначения симпатомиметических препаратов с инотропными свойствами в 2,4 раза при неизменной интенсивности применения норадреналина.

1. Cecconi M., De Backer D., Antonelli M., Beale R., Bakker J., Hofer C., Jaeschke R., Mebazaa A., Pinsky M.R., Teboul J. L., Vincent J. L., Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795–1815. https://doi.org/10.1007/s00134–014–3525-z.

2. Messina A., Greco M., Cecconi M. What should I use next if clinical evaluation and echocardiographic haemodynamic assessment is not enough? Curr Opin Crit Care. 2019;25(3):259–265. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000603.

3. Virág M., Leiner T., Rottler M., Ocskay K., Molnar Z. Individualized Hemodynamic Management in Sepsis. J Pers Med. 2021;11(2):157. https://doi.org/10.3390/jpm11020157.

4. Киров М.Ю., Кузьков В. В., Проценко Д.Н., Щеголев А. В., Бабаев М. А., Белоцерковский Б. З., Быков А. О., Грицан А. И., Кулабухов В. В., Куликов А. В., Купрейчик В.Л., Лахин Р.Е., Лебединский К.М., Рей С.И., Руднов В.А., Смёткин А. А., Сурков М. В., Шифман Е. М., Шляпников С. А., Ярустовский М. Б., Заболотских И.Б. Септический шок у взрослых: клинические рекомендации Общероссийской общественной организации Федерация анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2023;(4):7–42. https://doi.org/10.21320/1818–474X-2023–4–7–42

5. Сепсис (у взрослых). Клинические рекомендации.– М.: Минздрав России, 2022. https://association-ar.ru/klinicheskie-i-metodicheskie-rekomendacii/ (дата обращения: 10.11.2023).

6. Vincent J.-L., Moore F.A., Bellomo R., Marini J. J. Septic Shock. In: Textbook of critical care. Eighth edition./Ed. Elsevier Inc., 2024, p. 902–907. ISBN: 978–0–323–75929–8

7. Nandhabalan P., Ioannou N., Meadows C., Wyncoll D. Refractory septic shock: our pragmatic approach. Crit Care. 2018;22(1):215. https://doi.org/10.1186/s13054–018–2144–4.

8. Velissaris D., Karamouzos V., Kotroni I., Pierrakos C., Karanikolas M. The Use of Pulmonary Artery Catheter in Sepsis Patients: A Literature Review. J Clin Med Res. 2016; 8(11):769–776. https://doi.org/10.14740/jocmr2719w.

9. Navas-Blanco J.R., Vaidyanathan A., Blanco P. T., Modak R.K. CON: Pulmonary artery catheter use should be forgone in modern clinical practice. Ann Card Anaesth. 2021;24(1):8–11. https://doi.org/10.4103/aca.ACA_126_19.

10. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологи. 2-е изд. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2015: 392. ISBN978–5–91702–180–5.

11. De Backer D., Vincent J. L. The pulmonary artery catheter: is it still alive? Curr Opin Crit Care. 2018;24(3):204–208. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000502

12. Liu X., Ji W., Wang J., Pan T. Application strategy of PiCCO in septic shock patients. Exp Ther Med. 2016;11(4):1335–1339. https://doi.org/10.3892/etm.2016.3040

13. Murgolo F., Mussi R. D., Messina A., Pisani L., Dalfino L., Civita A., Stufano M., Gianluca A., Staffieri F., Bartolomeo N., Spadaro S., Brienza N., Grasso S. Subclinical cardiac dysfunction may impact on fluid and vasopressor administration during early resuscitation of septic shock. J Anesth Analg Crit Care. 2023;3(1):29. https://doi.org/10.1186/s44158–023–00117–3.

14. Ritter S., Rudiger A., Maggiorini M. Transpulmonary thermodilution derived cardiac function index identifies cardiac dysfunction in acute heart failure and septic patients: an observational study. Crit Care. 2009;13(4): R133-R143. https://doi.org/10.1186/cc7994.

15. Trof R.J., Beishuizen A., Cornet A.D., de Wit R.J., Girbes A.R., Groeneveld A.B. Volume-limited versus pressure-limited hemodynamic management in septic and nonseptic shock. Crit Care Med. 2012;40(4):1177–1185. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31823bc5f9.

16. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., Shankar-Hari M., Annane D., Bauer M., Bellomo R., Bernard G. R., Chiche J. D., Coopersmith C. M., Hotchkiss R. S., Levy M.M., Marshall J.C., Martin G. S., Opal S.M., Rubenfeld G.D., van der Poll T., Vincent J. L., Angus D.C. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis 3). JAMA. 2016;315(8):801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287

17. Козлов И.А., Овезов А.М., Раутбарт С.А., Тюрин И.Н., Александровский А.А., Скрипкин Ю.В. Анализ ранних факторов риска летального исхода абдоминального сепсиса как показаний к началу инвазивного мониторинга центральной гемодинамики: ретроспективное обсервационное исследование. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;(2):70–79. https://doi.org/10.21320/1818–474X-2022–2–70–79

18. Green S.B. How Many Subjects Does It Take To Do A Regression Analysis. Multivariate Behav Res. 1991;26(3):499–510. https://doi.org/10.1207/s15327906mbr2603_7.

19. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., Antonelli M., Coopersmith C.M., French C., Machado F.R., Mcintyre L., Ostermann M., Prescott H.C., Schorr C., Simpson S., Wiersinga W. J., Alshamsi F., Angus D.C., Arabi Y., Azevedo L., Beale R., Beilman G., Belley-Cote E., Burry L., Cecconi M., Centofanti J., Coz Yataco A., De Waele J., Dellinger R.P., Doi K., Du B., Estenssoro E., Ferrer R., Gomersall C., Hodgson C., Møller M.H., Iwashyna T., Jacob S., Kleinpell R., Klompas M., Koh Y., Kumar A., Kwizera A., Lobo S., Masur H., McGloughlin S., Mehta S., Mehta Y., Mer M., Nunnally M., Oczkowski S., Osborn T., Papathanassoglou E., Perner A., Puskarich M., Roberts J., Schweickert W., Seckel M., Sevransky J., Sprung C. L., Welte T., Zimmerman J., Levy M. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. https://doi.org/10.1007/s00134–021–06506-y.

20. Rhodes A., Evans L. E., Alhazzani W., Levy M.M., Antonelli M., Ferrer R., Kumar A., Sevransky J. E., Sprung C. L., Nunnally M. E., Rochwerg B., Rubenfeld G. D., Angus D.C., Annane D., Beale R. J., Bellinghan G. J., Bernard G.R., Chiche J.D., Coopersmith C., De Backer D.P., French C.J., Fujishima S., Gerlach H., Hidalgo J.L., Hollenberg S. M., Jones A. E., Karnad D. R., Kleinpell R. M., Koh Y., Lisboa T. C., Machado F.R., Marini J. J., Marshall J. C., Mazuski J. E., McIntyre L.A., McLean A.S., Mehta S., Moreno R.P., Myburgh J., Navalesi P., Nishida O., Osborn T.M., Perner A., Plunkett C.M., Ranieri M., Schorr C. A., Seckel M. A., Seymour C.W., Shieh L., Shukri K.A., Simpson S.Q., Singer M., Thompson B. T., Townsend S.R., Van der Poll T., Vincent J. L., Wiersinga W. J., Zimmerman J. L., Dellinger R.P. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304–377. https://doi.org/10.1007/s00134–017–4683–6.

21. Ковалев А.А., Кузнецов Б.К., Ядченко А.А., Игнатенко В.А. Оценка качества бинарного классификатора в научных исследованиях. Проблемы здоровья и экологии. 2020;(4):105–113. https://doi.org/10.51523/2708–6011.2020–17–4–15.

22. Payen D., Gayat E. Which general intensive care unit patients can benefit from placement of the pulmonary artery catheter? Crit Care. 2006;10 Suppl 3(Suppl 3): S7. https://doi.org/10.1186/cc4925

23. Chukwulebe S. B., Gaieski D. F., Bhardwaj A., Mulugeta-Gordon L., Shofer F. S., Dean A. J. Early hemodynamic assessment using NICOM in patients at risk of developing Sepsis immediately after emergency department triage. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021;29(1):23. https://doi.org/10.1186/s13049–021–00833–1.

24. Тюрин И. Н., Раутбарт С. А., Ганиева И. И., Александровский А. А., Козлов И. А. Прикроватная эхокардиография и транспульмональная термодилюция у больных с сепсисом. Пилотное исследование. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020;(4):108–119. https://doi.org/10.21320/1818–474X-2020–4–108–119.

25. Martin L., Derwall M., Al Zoubi S., Zechendorf E., Reuter D.A., Thiemermann C., Schuerholz T. The Septic Heart: Current Understanding of Molecular Mechanisms and Clinical Implications. Chest 2019;155(2):427–437. https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.08.1037

26. Poveda-Jaramillo R. Heart Dysfunction in Sepsis. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021;35(1):298–309. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.07.026.

27. Pinsky M. R., Cecconi M., Chew M. S., De Backer D., Douglas I., Edwards M., Hamzaoui O., Hernandez G., Martin G., Monnet X., Saugel B., Scheeren T.W.L., Teboul J.L., Vincent J.L. Effective hemodynamic monitoring. Crit Care. 2022;26(1):294. https://doi.org/10.1186/s13054–022–04173-z.

28. Fenton K.E., Parker M.M. Cardiac Function and Dysfunction in Sepsis. Clin Chest Med. 2016;37(2):289–298. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2016.01.014.

29. Werdan K., Oelke A., Hettwer S., Nuding S., Bubel S., Hoke R., Russ M., Lautenschlager C., Mueller-Werdan U., Ebelt H. Septic cardiomyopathy: hemodynamic quantification, occurrence, and prognostic implications.Clin. Res. Cardiol. 2011;100(8):661–668. https://doi.org/10.1007/s00392–011–0292–5.

30. Раутбарт С.А., Тюрин И.Н., Александровский А.А., Козлов И.A. Индекс функции сердца как возможный целевой показатель для коррекции гемодинамики при абдоминальном сепсисе (пилотное исследование). Общая реаниматология. 2021;17(5):9–22. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2021–5–9–22

31. Belletti A., Castro M. L., Silvetti S., Greco T., Biondi-Zoccai G., Pasin L., Zangrillo A., Landoni G. The Effect of inotropes and vasopressors on mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. Br J Anaesth 2015;115(5):656–675. https://doi.org/10.1093/bja/aev284

32. Belletti A., Benedetto U., Biondi-Zoccai G., Leggieri C., Silvani P., Angelini G.D., Zangrillo A., Landoni G. The effect of vasoactive drugs on mortality in patients with severe sepsis and septic shock. A network meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 2017;37:91–98. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.08.010.

33. Sato R., Ariyoshi N., Hasegawa D., Crossey E., Hamahata N., Ishihara T., Nasu M,. Devendra G. Effects of Inotropes on the Mortality in Patients With Septic Shock. J Intensive Care Med 2021;36(2):211–219. https://doi.org/10.1177/0885066619892218

34. Shah M.R., Hasselblad V., Stevenson L.W., Binanay C., O’Connor C.M., Sopko G., Califf R.M. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA. 2005; 294(13):1664–1670. https://doi.org/10.1001/jama.294.13.1664.