Исходный риск, временнóе окно и показания к отсроченным чрескожным коронарным вмешательствам, значение их в лечении инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST

Цель работы: оценить значение отсроченных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в лечении ИМ с подъемом сегмента ST (ИМ↑ST), исходного риска смерти (РС) в определении показаний к их применению, рамок временн¾го окна для использования механической реперфузии при поздней госпитализации. Обследовано 2226 больных ИМ↑ST, поступивших в институт за период 2008–2017 годов. Экстренная коронарография выполнена у 945 госпитализированных в первые 12 часов и у 834 – через 12–72 часа, ЧКВ применены у 784 и 619 соответственно. У всех больных определяли РС по TIMI, ангиографический успех – по кровотоку TIMI 3 в сопоставлении с ЭКГ-признаками реперфузии. Исходный РС в среднем составил 5,0 балла, или 12,5%, у больных с ЧКВ в первые 12, через 12–72 часа и без ЧКВ – 4,2–8,0%, 5,0–12,5% и 6,0–16,0%; с учетом возраста, до 65, 65–75 и старше 75 лет – 3,7 балла – 7,0%, 6,0–16,0% и 7,5–25,0%. Летальность у больных с ранними и отсроченными ЧКВ составила 5,2 и 4,2% соответственно, в их отсутствие – 15,6%; среди лиц до 65, 65–75 и старше 75 лет после ранних ЧКВ – 3,8, 4,9 и 10,8% соответственно; после отсроченных – 2,6, 5,8 и 8,2% соответственно; в их отсутствие – 8,4, 19,4 и 28% соответственно. За 10 лет количество первичных ЧКВ увеличилось с 39 до 78%. Соотношение ранних и отсроченных ЧКВ составило 56 и 44%. Из 195 умерших (67 и 128 с и без ЧКВ) трехсосудистое поражение имело место у 90%; площадь ИМ более 30% – у 83%; причина смерти в виде отека легких – у 84%. Представленные данные свидетельствуют о высокой практической значимости отсроченных ЧКВ при исходно высоком РС. Наиболее весомыми его составляющими являются возраст старше 75 лет и выраженные проявления острой сердечной недостаточности (ОСН). В отличие от ранних, отсроченные ЧКВ используются реже, исходный РС не учитывается, у лиц старше 75 лет от них воздерживаются. Сокращение летальности, пропорциональное исходному РС, свидетельствует о соизмеримости результатов ЧКВ и целесообразности их применения без возрастных ограничений. Использование первичных ЧКВ при поздней госпитализации по аналогии с ранними или выборочно при высоком РС позволит оптимизировать тактику лечения и максимально снизить летальность.

1. Janda S.P., Tan N. Thrombolysis versus primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarctions at Chilliwack General Hospital. Can J Cardiol. 2009; 25 (11): e382–e384. PMID: 19898701. https://doi.org/10.1016/s0828–282x(09)70165–5

2. Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. Москва; 2010: 134–160.

3. Geraiely B., Nematipour E., Amirzadegan A. et al. One-Month Clinical Outcomes of ST-Elevation Myocardial Infarction Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention at a High-volume Cardiac Tertiary Center: Routine Hours Versus Off-hours. Crit Pathw Cardiol. 2020; 19 (1): 33–36. PMID: 31478947. https://doi.org/10.1097/HPC.0000000000000195

4. Jäger B., Farhan S., Kalla K. et al. One-year mortality in patients with acute ST-elevation myocardial infarction in the Vienna STEMI registry. Wien Klin Wochenschr. 2015; 127 (13–14): 535–542. PMID: 26162464. https://doi.org/10.1007/s00508–015–0827–2

5. Buono A., Gori T. No-reflow phenomenon in acute myocardial infarction: Relieve pressure from the procedure and focus attention to the patient. Int J Cardiol Heart Vasc. 2019; 24: 100417. PMID: 31508482. https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2019.100417

6. Ibanez B., James S., Agewall S. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018; 2: 119–177. PMID: 28886621. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

7. Morrow D., Antman E., Charlesworth A. et al. TIMI risk score for ST elevation myocardial infarction: A convenient, beside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous tnPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031–2037. PMID: 11044416. https://doi.org/10.1161/circ.102.17.2031

8. Газарян Г.А., Захаров И.В. Чрескожные коронарный вмешательства у больных с острым коронарным синдромом. Российский медицинский журнал. 2005. № 3. С. 8–10.

9. Газарян Г.А., Захаров И.В., Чепкий Д.А., Бибкова Н.М., Диагностика и лечение инфаркта миокарда правого желудочка. Клиническая медицина. 2007. № 6. С. 67–70.

10. Нефедова Г.А., Галанкина И.Е. Особенности танатогенеза и обширность инфаркта миокарда в зависимости от распространенности атеросклеротического стенозирования коронарных артерий. Архив патологии. 2004. № 4. С. 17–20.

11. Henriques J. P., Zijlstra F., van ‘t Hof A. W. et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation. 2003; 107 (16): 2115–2119. PMID: 12695301. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000065221.06430.ed

12. Газарян Г.А. Тюрина Л.Г., Нефедова Г.А. и др. Оптимизация тактики лечения инфаркта миокарда сегмента ST в грудных отведениях. Российский медицинский журнал. 2021; (4): 339–347.

13. Газарян Г. А., Жижина М.Н, Копытко Я. В. и др. Критерии сравнительной оценки эффективности лечения повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Медицинский алфавит. 2022; 30 (4): 7–11. https://doi.org/10.33667/2078–5631–2022–30–7–11