Местное применение гепариновой мази как пусковой фактор развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) – парадоксальная реакция тромбоцитов на гепарин (их агрегация и разрушение), потенциально опасная развитием венозных и артериальных тромбозов, реже кровотечений. Существуют серьезные проблемы своевременной диагностики данного осложнения. Они обусловлены как недостаточной информированностью специалистов, так и наличием отрицательного психологического настроя. Представлен клинический случай лечения пациентки 57 лет, у которой по поводу катетерного тромбоза поверхностных вен левой верхней конечности было назначено местное применение гепариновой мази. Через 8 дней у пациентки развилась клинико-инструментальная картина окклюзивного тромбоза правой плечевой вены. Пациентке назначен эноксапарин 0,6х2 раза в день подкожно. По прошествии 4 суток с момента назначения эноксапарина резкое ухудшение состояния пациентки: развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Произошло снижение уровня тромбоцитов более чем в 2 раза до 49х109 /л. Вероятность развития ГИТ по шкале 4Т – 8 баллов (высокая вероятность ГИТ). Несмотря напроводимое лечение, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось с развитием тромбоза инфраренального отдела аорты, обеих общих подвздошных артерий, массивной тромбоэмболии ствола, сегментарных и субсегментарных ветвей левой легочной артерии, внутримозгового кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему. Заключение. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения, редкое, но крайне опасное осложнение, наблюдаемое у пациентов, получающих гепарин. Ключом к предотвращению катастрофических последствий ГИТ является осведомленность, настороженность клиницистов и применение современных алгоритмов диагностики и лечения ГИТ.

1. Salter BS, Weiner MM, Trinh MA, Heller J, Evans AS, Adams DH, Fischer GW. Heparin-Induced Thrombocytopenia: A Comprehensive Clinical Review. J. Am. Coll. Cardiol. 2016 May 31;67(21):2519–32. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.02.073

2. Szokol JW. Heparin-induced thrombocytopenia. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Mar;14(1):73–4. https://doi.org/10.1177/1089253210362795

3. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):340S 380S. https://doi.org/10.1378/chest.08–0677

4. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, Cines DB, Greinacher A, Gruel Y. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3360–3392. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2018024489

5. Cuker A. Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) in 2011: an epidemic of overdiagnosis. Thromb Haemost. 2011 Dec;106(6):993–4 https://doi.org/10.1160/TH11–09–0677

6. Linkins LA, Dans AL, Moores LK, Bona R, Davidson BL, Schulman S et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl): e495S-e530S. https://doi.org/10.1378/chest.11–2303

7. Weismann RE, Tobin RW. Arterial embolism occurring during systemic heparin therapy. AMA Arch. Surg. 1958 Feb;76(2):219–25; https://doi.org/10.1001/archsurg.1958.01280200041005

8. Natelson EA, Lynch EC, Alfrey CP Jr, Gross JB. Heparin-induced thrombocytopenia. An unexpected response to treatment of consumption coagulopathy. Ann Intern. Med. 1969 Dec;71(6):1121–5. https://doi.org/10.7326/0003–4819–71–6–1121

9. Орлова Н.В. Генетическая обусловленность воспаления при атеросклеротическом поражении сосудов сердца // Журнал сердечная недостаточность. 2008. Т. 9. № 4 (48). С. 180–183. ID: 11924138. https://elibrary.ru

10. Rollin J, Pouplard C, Gruel Y. Risk factors for heparin-induced thrombocytopenia: Focus on Fcγ receptors. Thromb Haemost. 2016 Oct 28;116(5):799–805. doi: 10.1160/TH16–02–0109

11. Pamela S, Anna Maria L, Elena D, Giovanni M, Emanuele A, Silvia V, et al. Heparin-induced thrombocytopenia: the role of platelets genetic polymorphisms. Platelets. 2013;24(5):362–8. doi: 10.3109/09537104.2012.701026

12. Warkentin TE, Kelton JG. A 14-year study of heparin-induced thrombocytopenia. Am.J. Med. 1996 Nov;101(5):502–7. https://doi.org/10.1016/s0002–9343(96)00258–6

13. Lovecchio F. Heparin-induced thrombocytopenia. Clin. Toxicol. (Phila). 2014 Jul;52(6):579–83. https://doi.org/10.3109/15563650.2014.917181

14. Ahmed I, Majeed A, Powell R. Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgrad. Med. J. 2007 Sep;83(983):575–82. https://doi.org/10.1136/pgmj.2007.059188.

15. Lee GM, Arepally GM. Heparin-induced thrombocytopenia. Hematology Am Soc. Hematol. Educ. Program. 2013;2013:668–74. https://doi.org/10.1182/asheducation-2013.1.668

16. Cuker A, Gimotty PA, Crowther MA, Warkentin TE. Predictive value of the 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2012 Nov 15;120(20):4160–7. https://doi.org/10.1182/blood-2012–07–443051

17. Greinacher A. Clinical practice. Heparin-Induced Thrombocytopenia. N Engl. J. Med. 2015 Jul 16;373(3):252–61. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1411910

18. Lo GK, Juhl D, Warkentin TE, Sigouin CS, Eichler P, Greinacher A. Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings. J. Thromb. Haemost. 2006 Apr;4(4):759–65. https://doi.org/10.1111/j.1538–7836.2006.01787.x

19. Linkins LA, Warkentin TE, Pai M, Shivakumar S, Manji RA, Wells PS, et al. Crowther MA. Rivaroxaban for treatment of suspected or confirmed heparin-induced thrombocytopenia study. J. Thromb. Haemost. 2016 Jun;14(6):1206–10. https://doi.org/10.1111/jth.13330

20. Warkentin TE, Pai M, Linkins LA. Direct oral anticoagulants for treatment of HIT: update of Hamilton experience and literature review. Blood. 2017 Aug 31;130(9):1104–1113. https://doi.org/10.1182/blood-2017–04–778993

21. Barlow A, Barlow B, Reinaker T, Harris J. Potential Role of Direct Oral Anticoagulants in the Management of Heparin-induced Thrombocytopenia. Pharmacotherapy. 2019 Aug;39(8):837–853. https://doi.org/10.1002/phar.2298

22. Babcock RB, Dumper CW, Scharfman WB. Heparin-induced immune thrombocytopenia. N Engl. J. Med. 1976 Jul 29;295(5):237–41. https://doi.org/10.1056/NEJM197607292950501

23. Cimo PL, Moake JL, Weinger RS, Ben-Menachem YB, Khalil KG. Heparin-induced thrombocytopenia: association with a platelet aggregating factor and arterial thromboses. Am.J. Hematol. 1979;6(2):125–33. https://doi.org/10.1002/ajh.2830060204

24. Refaai MA, Chuang C, Menegus M, Blumberg N, Francis CW. Outcomes after platelet transfusion in patients with heparin-induced thrombocytopenia. J. Thromb. Haemost. 2010 Jun;8(6):1419–21. https://doi.org/10.1111/j.1538–7836.2010.03861.x