Особенности ведения пациентов, перенесших классическую и пункционно-дилатационную трахеостомию в отделениях реанимации и интенсивной терапии

В статье обобщены показания к выполнению классической трахеостомии (КТС) и пункционно-дилатационной трахеостомии (ПДТ) у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких в отделении реанимации и интенсивной терапии. По результатам анализа 502 историй болезни определены преимущества и недостатки различных видов трахеостомии. Изучена микробиота трахеобронхиального дерева 40 пациентов после ПДТ, описан алгоритм послеоперационного ведения больных, перенесших трахеостомию в ОРИТ, эндоскопические методы диагностики и лечения постинтубационных изменений в гортани и трахее, отражены основные аспекты послеоперационного ухода. Пересмотрен подход к деканюляции пациентов, позволяющий сократить длительность госпитализации пациентов.

Результаты. Среди пациентов после ПДТ (первая группа; n = 164) наблюдалось 25 (15,2 %) осложнений. Интраоперационные (n = 4; 16 %): 3 (12 %) технически сложных случая, когда ПДТ пришлось продолжить хирургическим путем; 1 (4 %) случай подкожной эмфиземы. Послеоперационные осложнения (n = 21, 84 %): 4 (16 %) случая трахеопищеводных свища, 2 (8 %) случая трахеомедиастинальных свища (ТМС), 2 (8 %) случая кровотечения, 2 (8 %) случая двустороннего пареза гортани и 2 (8 %) случая эрозивно-язвенного трахеита III степени, 6 (24 %) случаев выраженного грануляционного процесса в шейном отделе трахеи; 3 (12 %) пациентам в позднем послеоперационном периоде потребовалось проведение ретрахеостомии. По данным микробиологического исследования на 1–3-и сутки преобладали Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, на 5–7-е сутки – Proteus mirabilis и Acinotobacter spp., на 10-е сутки отмечалось наличие Сandida spp. Среди пациентов после КТС (вторая группа; n = 338) осложнения отмечались у 20 (5,9 %), среди которых – 3 (15 %) интраоперационных: 1 (5 %) случай пневмоторакса, 2 (10 %) случая повреждения мембранозной стенки трахеи с развитием ТМС. Послеоперационные осложнения составили 17 (85 %) случаев, среди которых 4 (20 %) случая стеноза трахеи, 2 (10 %) случая ретрахеостомии, 2 (10 %) случая трахеомедиастинального свища, 3 (15 %) случая выраженного грануляционного процесса в области трахеостомы, 1 (5 %) случай двустороннего пареза гортани, 3 (15 %) случая эрозивно-язвенного трахеита III степени, 1 (5 %) случай пролежня верхней трети задней стенки трахеи, 1 (5 %) случай ТПС.

1. Кривонос В. В., Кичин В. В., Сунгуров В. А., Прокин Е. Г., Кандрашин А. Г., Федоров С. А., Безкоровайный П. Н. Современный взгляд на проблему трахеостомии. Общая реаниматология. 2012; 8 (2): 53. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2012–2–53

2. Кирасирова Е. А., Лафуткина Н. В., Пиминиди О. К., Мамедов Р. Ф., Кузина Е. А. Особенности интенсивного лечения больных, перенесших трахеостомию. Общая реаниматология. 2015; 11 (6): 69–78. https://doi.org/10.15360/1813–9779–2015–6–69–78

3. Старков Ю. Г., Домарев Л. В., Солодинина Е. Н., Шишин К. В., Слепенкова К. В., Шитиков Е. А., Барский Б. В. Эндоскопически ассистированная чрескожная пукционная трахеостомия: показания, техника операции. ТМЖ. 2011. № 4 (46) 26–29. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endoskopicheskiassistirovannaya-chreskozhnaya-punktsionnaya-traheostomiya-pokazaniyatehnika-operatsii.

4. Ashraf O. Rashid, Shaheen Islam. Percutaneous tracheostomy: a comprehensive review. J Thorac Dis 2017; 9 (Suppl 10): P. 1128–1138. DOI: 10.21037/jtd.2017.09.33.

5. Gobatto A. L., Besen B. A., Tierno P. F. Ultrasound-guided percutaneous dilational tracheostomy versus bronchoscopy-guided percutaneous dilational tracheostomy in critically ill patients (TRACHUS): a randomized noninferiority controlled trial. Intensive Care Med 2016; 42: 342. DOI: 10.1007/s00134–016–4218–6. Epub 2016 Feb 1. PMID: 26831676.

6. Karimpour H. A., Vafaii K., Chalechale M., Mohammadi S., Kaviannezhad R. Percutaneous dilatational tracheostomy via Griggs technique. Arch Iran Med. 2017; 20 (1): 49–54. PMID: 28112532.

7. Cipriano A., Mao M. L., Hon H. H., et al. An overview of complications associated with open and percutaneous tracheostomy procedures. Int J Crit Illn Inj Sci 2015; 5: 179–88. DOI: 10.4103/2229–5151.164994. PMID: 26557488; PMCID: PMC 4613417.

8. Johnson-Obaseki S., Veljkovic A., Javidnia H. Complication rates of open surgical versus percutaneous tracheostomy in critically ill patients. Laryngoscope 2016; 126: 2459–67. DOI: 10.1002/lary.26019. Epub 2016 Apr 14. PMID: 27075530.

9. Паршин В. Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 23–29.

10. Ahuja H., Mathai A. S., Chander R., Mathew A. E. Case of difficult tracheostomy tube insertion: A novel yet simple solution to the dilemma. Anesth Essays Res 2013; 7: 402–4. DOI: 10.4103/0259–1162.123272.

11. Huang C. S., Chen P. T., Cheng S. H., et al. 2014. Relative contraindications for percutaneous tracheostomy: from the surgeons’ perspective. Surg. Today 44: 107–114. https://doi.org/10.1007/s00595–013–0491-y

12. Kaye С., MacLeod I., Dhillon M. Bleeding during percutaneous dilatational tracheostomy – What to do while waiting for the surgeon? Journal of the Intensive Care Society 2018, Vol. 19 (1) 64–68. DOI: 10.1177/1751143717715970. Epub 2017 Jun 21. PMID: 29456605; PMCID: PMC 5810872.

13. Наринян Н. К. Алгоритм ведения больных реанимации после стандартной и чрезкожной трахеостомии. Дис. канд. мед. наук. М., 2020.

14. Andriolo B. N., Andriolo R. B., Saconato H., et al. Early versus late tracheostomy for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1: CD 007271. DOI: 10.1002/14651858.CD007271.pub3. PMID: 25581416; PMCID: PMC 6517297.

15. Bittner E. A., Schmidt U. H. The ventilator liberation process: Update on technique, timing and termination of tracheostomy. Respir Care 2012; 57 (10): 1626–1634. DOI: 10.4187/respcare.01914. PMID: 23013900.

16. Кузина Е. А. Анализ частоты и причин трахеостомии больных реанимационных отделений многопрофильных стационаров города Москвы. Дис. канд. мед. наук. М.,2018.

17. Трубушкина Е. М., Кошель В. И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимациоными стенозами гортани и трахеи. Современные проблемы науки и образования. 2012. № 6.; URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7914.

18. Hosokawa K., Nishimura M., Egi M., et al. Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care 2015; 19: 424. DOI: 10.1186/s13054–015–1138–8.

19. Mehta A. B., Cooke C. R., Wiener R. S., et al. Hospital Variation in Early Tracheostomy in the United States: A Population-Based Study. Crit Care Med 2016; 44: 1506–14. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001674. PMID: 27031382; PMCID: PMC 4949074.

20. Heidler М. D., Salzwedel A., Jöbges M., Lück O., Dohle C., et.al. Decannulation of tracheotomized patients after long-term mechanical ventilation – results of a prospective multicentric study in German neurological early rehabilitation hospitals. BMC Anesthesiology 2018; 18: 65. DOI: 10.1186/s12871–018–0527–3. PMID: 29898662; PMCID: PMC 6000940.

21. Santus P., Gramegna A., Radavanovic D., Raccanelli R., Valenti V., Rabbiose D., et al. A systematic review on tracheostomy decannulation: a proposal of a quantitative semiquantitative clinical score. BMC Pulm Med. 2014; 14: 201. https://doi.org/10.1186/1471–2466–14–201

22. Vinciya Pandian, Christina R. Miller, Marek A. Mirski, Adam J. Schiavi et al Multidisciplinary Team Approach in the Management of Tracheostomy Patients, Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2012; vol. 147, 4: pp. 684–691. DOI: 10.1177/0194599812449995. Epub 2012 Jun 5. PMID: 22675004.