Результативность чрескожных коронарных вмешательств в условиях регионального сосудистого центра с учетом исходного риска, значимости инфаркт-связанной и количества пораженных артерий

Цель. Целью работы явилась оценка результативности первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС с ↑ST), госпитализированных в региональный сосудистый центр (РСЦ) с учетом исходного риска смерти, в том числе по TIMI, значимости инфаркт-связанной артерии (ИСА) и количества пораженных коронарных артерий (КА) в разных возрастных группах.

Материалы и методы. В исследование включено 337 больных с ОКС с ↑ST, госпитализированных в РСЦ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского за первые 6 месяцев после его открытия в 2023 году. Возраст больных от 26 до 99 лет: 176 до 65 лет, 88 – от 65 до 75 лет и 73 – старше 75. Первичные ЧКВ выполнены у 321 больных, из них в первые 6, 6–12 и 12–72 часа у 192, 47 и 82. У всех оценивали исходный риск смерти (РС), в том числе количественный по TIMI, ЭКГ и ангиографические признаки реперфузии; у 44 умерших – данные аутопсии.

Результаты. При оценке предикторов РС наиболее значимые из них: АД < 90 мм. рт. ст. с применением симпатомиметиков, сердечно-легочная реанимация (СЛР) с длительным использованием устройства для непрямого массажа сердца и искусственная вентиляция легких (ИВЛ) имели место среди госпитализированных в первые 6 часов. В последующие сроки увеличивалось число лиц 65–75 лет и старше 75 лет. В старших возрастных группах повышался исходный РС, определяемый по TIMI, по данным коронарографии учащалось трехсосудистое поражение КА, урежалось достижение ангиографического успеха. При восстановлении передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) редукция сегмента ST превышающая 70 % и 50–70 % составила 20 % и 46 %, при правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей ветви (ОВ) – 55 % и 33 %. Летальность при сроках госпитализации в первые 6, 6–12 и 12–72 часа составила 10,9 %, 8,5 % и 17,1 %. С учетом разных возрастных групп 4,6 %, 20 % и 22,4 %. Смертельные исходы, обусловленные фатальными осложнениями с длительной СЛР были предопределены высоким РС с догоспитального этапа (ДГЭ), связанные с неразрешенными осложнениями возникшими во время сложных вмешательств при трехсосудистом поражении была сопряжены с риском возросшим в ходе самих процедур.

Заключение. Из приведенных данных следует, что результативность первичных ЧКВ у госпитализированных в РСЦ, зависит от исходного РС, уровня сложности вмешательства, связанного в том числе со значимостью ИСА и наличием многососудистого поражения КА. У госпитализированных с фатальными осложнениями, СЛР с длительным использованием автоматической компрессии для непрямого массажа сердца, восстановление ИСА не предопределяет отсутствие летального исхода. Частота ангиографического успеха может оказаться ниже в группе больных с вмешательствами на клинически наиболее значимой ПМЖВ в условиях трехсосудистого поражения КА, чаще присутствующем в старших возрастных группах. Восстановление целевой артерии у этой категории больных требует высокого профессионального уровня и практических навыков. Внезапное прогрессирование ОСН в ходе процедуры, резко повышающее РС, осложняется наличием сопутствующей патологии, обострение которой повышает риск развития полиорганной недостаточности. Сравнительная оценка результативности коронарных вмешательств, исходя из показателей летальности, требует обязательного сопоставления их с исходным риска или соотношением разных возрастных групп.

1. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. - М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2010. - 168 с.: ил Хубутия М. Ш., Газарян Г. А., Захаров И. В. C. 146–160.

2. Шпектор А. В., Е. Ю. Васильева. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: от «инфарктной сети» к шок-центрам. Креативная кардиология. 2021; 15 (4). С. 435–439. DOI:10.24022/1997-3187-2021-15-4-435-439.

3. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), Robert A Byrne, Xavier Rossello, J J Coughlan, Emanuele Barbato, Colin Berry, Alaide Chieffo, Marc J Claeys, Gheorghe-Andrei Dan, Marc R Dweck, Mary Galbraith, Martine Gilard, Lynne Hinterbuchner, Ewa A Jankowska, Peter Jüni, Takeshi Kimura, Vijay Kunadian, Margret Leosdottir, Roberto Lorusso, Roberto F E Pedretti, Angelos G Rigopoulos, Maria Rubini Gimenez, Holger Thiele, Pascal Vranckx, Sven Wassmann, Nanette Kass Wenger, Borja Ibanez, ESC Scientific Document Group, European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.

4. Larsen AI, Løland KH, Hovland S, Bleie Ø, Eek C, Fossum E, et al. Guideline-recommended time less than 90 minutes from ECG to primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation myocardial infarction is associated with major survival benefits, especially in octogenarians: a contemporary report in 11 226 patients from NORIC. J Am Heart Assoc 2022;11: e024849. https://doi.org/10.1161/jaha.122.024849.

5. Terkelsen CJ, Sørensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA 2010;304:763–771. https://doi.org/10.1001/jama.2010.1139.

6. Morrow D., Antman E., Charlesworth A. et al. TIMI risk score for ST elevation myocardial infarction: A convenient, beside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous tnPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031–2037. PMID: 11044416. https://doi.org/10.1161/circ.102.17.2031.

7. Henry T. D., Tomey M. I., Tamis-Holland J.E., Thiele H., Rao S. V., Menon V. et al. Invasive management of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021; 143 (15): e815–29. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000959.

8. Thiele H., Ohman E. M., Waha-Thiele S., Zeymer U., Desch S. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur. Heart J. 2019; 40 (32): 2671–83. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz363.

9. Аверков О. В., Дупляков Д. В., Гиляров М. Ю., Новикова Н. А., Шахнович Р. М., Яковлев А. Н., Абугов С. А., Алекян Б. Г., Архипов М. В., Барбараш О. Л., Бойцов С. А., Васильева Е. Ю., Галявич А. С., Ганюков В. И., Гиляревский С. Р., Голухова Е. З., Грацианский Н. А., Затейщиков Д. А., Карпов Ю. А., Космачева Е. Д., Лопатин Ю. М., Марков В. А., Никулина Н. Н., Панченко Е. П., Певзнер Д. В., Погосова Н. В., Протопопов А. В., Скрыпник Д. В., Терещенко С. Н., Устюгов С. А., Хрипун А. В., Шалаев С. В., Шляхто Е. В., Шпектор А. В., Явелов И. С., & Якушин С. С. (2020). Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал, (11), 251–310.

10. Газарян Г. А., Нефедова Г. А., Газарян Г. Г., Кештова М. У., Тюри на Л.Г., Захаров И. В., Камбаров С. Ю., Попугаев К. А. Исходный риск, временнóе окно и показания к отсроченным чрескожным коронарным вмешательствам, значение их в лечении инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Медицинский алфавит. 2023; (25): 7–13.

11. Нефедова Г. А., Галанкина И. Е. Особенности танатогенеза и обширность инфаркта миокарда в зависимости от распространенности атеросклеротического стенозирования коронарных артерий. Архив патологии. 2004. № 4. С. 17–20.

12. Caiazzo G, Musci RL, Frediani L, et al. State of the Art: No-Reflow Phenomenon. Cardiol Clin. 2020 Nov;38(4):563–573.

13. Rezkalla SH, Kloner RA. No-reflow phenomenon. 2002 Feb 5;105(5):656–62.

14. Нефедова Г. А., Газарян Г. А., Титова Г. П. Особенности морфогенеза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при механическом восстановлении эпикардиального кровотока без ЭКГ-признаков реперфузии. Медицинский алфавит. 2024;(3):7–16.