Диагностический скрининг риска церебрального венозного тромбоза у пациенток молодого возраста, принимающих оральные контрацептивы

Церебральный венозный тромбоз редко диагностируется у молодых пациенток – примерно 3–4 случая на миллион человек в общей популяции. Вероятно, это связано с тем, что клинические проявления ЦВТ неспецифичны и варьируют от изолированных головных болей до отдельных неврологических симптомов. С другой стороны, выявление этой патологии затруднено из-за недостаточной осведомленности врачей о диагностическом скрининге факторов риска. В последние годы на первый план выходят факторы риска, связанные с нарушениями в свертывающей системе крови (генетически обусловленные и приобретенные коагулопатии) и изменениями в сосудистой стенке, особенно у пациентов женского пола, применяющих оральные контрацептивы. Однако назначение этой группы лекарственных средств проходит без учета риска развития сосудистых осложнений, таких как тромбоз церебральных вен, поэтому концепция первичной настороженности у подростков с нарушениями менструального цикла и женщин репродуктивного возраста при назначении гормональных препаратов должна базироваться на тщательном скрининге на изменения свертывающей системы организма. Концепция первичной настороженности при назначении гормональных препаратов должна базироваться на тщательном скрининге на врожденные или приобретенные изменения свертывающей системы организма. Значимыми генетическими мутациями для диагностики считаются Лейденовская и F2-протромбина G20210A, метилентетрогидрофосфатредуктазы  (МТГФР), ингибитора активатора плазминогена (PAI-I), фактора VII, гликопротеина (ГП IIIa), дефицит протеинов С, S и антитромбина. Целесообразно в скрининг включать определение витаминов группы В. У небеременных женщин фолатный дефицит может обнаруживаться только в эритроцитах, при норме в плазме. При обнаружении у пациента любой мутации необходимо обследование его ближайших родственников для уточнения их генетического профиля и своевременного применения мер профилактики в отношении тромбозов, рекомендуется замена оральных контрацептивов другими способами контрацепции. Если в анамнезе ранее имели место тромбозы, показано пожизненное лечение антикоагулянтами.

1. Devianne, Julia & Legris, Nicolas & Crassard, Isabelle & Bellesme, Celine & Béjot, Yannick & Guidoux, Celine & Pico, Fernando & Germanaud, David & Obadia, Michael & Rodriguez, Diana & Tuppin, Philippe & Kossorotoff, Manoelle & Denier, Christian. (2021). Epidemiology, Clinical Features, and Outcome in a Cohort of Adolescents with Cerebral Venous Thrombosis. Neurology. 97. https://doi.org/10.1212/wnl.0000000000012828.

2. Mu, Shuwen & Li, Jun & Lin, Kunzhe & Fang, Yi & Lin, Feng & Li, Ziqi & Xu, Yongjun & Wang, Shousen. (2022). Predictive Factors for Early-Onset Seizures in Patients with Cerebral Venous Sinus Thrombosis. Frontiers in Neurology. 13. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.842807у

3. Bezgin T, Kaymaz C, Akbal Ö, Yılmaz F, Tokgöz HC, Özdemir N. Thrombophilic Gene Mutations in Relation to Different Manifestations of Venous Thromboembolism: A Single Tertiary Center Study. Clin Appl Thromb Hemost. 2018 Jan; 24 (1): 100–106. DOI: 10.1177/1076029616672585. Epub 2016 Oct 11. PMID: 27729560; PMCID: PMC6714624.

4. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R. D., Bushnell C. D., Cucchiara B., Cushman M., deVeber G., Ferro J.M., Tsai F.Y; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011; 42: 1158–1192. DOI: 10.1161/str.0b013e31820a8364.

5. Heit John A. Thrombophilia: Clinical and Laboratory Assessment and Management. John A. Heit. Consultative Hemostasis and Thrombosis: Third Edition. Elsevier Inc. 2013. P. 205–239.

6. Garcia-Horton A, Kovacs MJ, Abdulrehman J, Taylor JE, Sharma S, Lazo-Langner A. Impact of thrombophilia screening on venous thromboembolism management practices. Thromb Res. 2017 Jan; 149: 76–80. DOI: 10.1016/j.thromres.2016.11.023. Epub 2016 Dec 1.

7. Путилина М. В., Гришин Д. В. SARS-CoV-2 (COVID-19) как предиктор нейровоспаления и нейродегенерации. Потенциальные стратегии терапии. Жур. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2020; 120 (8): 58–64. https://doi.org/10.17116/jnevro202012008258

8. Теплова Н. В. Вазилип в лечении атеросклероза и гиперлипидемии. РМЖ 2005; 13 (2): 94–96. https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/vazilip_v_lechenii_ateroskleroza_i_giperlipidemiy

9. Путилина М. В., Теплова Н. В. Лекарственная безопасность как приоритетное направление отечественной медицины. Лечебное дело. 2019; 4: 7–14 DOI: 10.24411/2071–5315–2019–12152.

10. Madison JA, Duarte-García A, Zuo Y, Knight JS. Treatment of thrombotic antiphospholipid syndrome in adults and children. Curr Opin Rheumatol. 2020 Mar 13. DOI: 10.1097/bor.0000000000000702. [Epub ahead of print]

11. Уварова Е. В. Патология репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Манухина И.Б. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013; 186–193.

12. Bernardine H Stegeman, Marcos de Bastos, Frits R Rosendaal, A van Hylckama Vlieg, Frans M Helmerhorst, Theo Stijnen, Olaf M Dekkers. Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis: Systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013; 347 DOI: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5298 (Published 12 September 2013). Cite this as: BMJ 2013; 347: f5298.

13. Sodavarapu S., Ali SW., Goyal M.. Cerebral Venous Sinus Thrombosis with Bilateral Abducens Palsy in a Patient with Heterozygous Prothrombin G20210A Mutation. Cureus. 2019 Nov 11; 11 (11): e6124. DOI: 10.7759/cureus.6124.

14. Barbhaiya M, Zuily S, Ahmadzadeh Y, Amigo MC, Avcin T, Bertolaccini ML et al. Development of New International Classification Criteria for Antiphospholipid Syndrome: Phase II Results [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (suppl 10). https://acrabstracts.org/abstract/development-of-new-international-classification-criteria-for-antiphospholipid-syndrome-phase-ii-results/ Accessed January 24, 2020.

15. Garcia D, Erkan D, Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 2010–2021. https://acforum-excellence.org/resource-center/resource_files/1176–2018–06–08–150213.pdf

16. Moore Gary W., Platton S, Hussain N, White D, Thomas W, et al. International multicenter, multiplatform study to validate Taipan snake venom time as a lupus anticoagulant screening test with ecarin time as the confirmatory test: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies. Journal of Thrombosis and Haemostasis 19. 12 (2021): 3177–3192. DOI: 10.1111/jth.15438. Epub 2021 Oct 10. PMID: 34192404.

17. Katrien M. J. Devreese, Stéphane Zuily, Pier Luigi Meroni. Role of antiphospholipid antibodies in the diagnosis of antiphospholipid syndrome. Journal of Translational Autoimmunity. Volume 4, 2021. https://doi.org/10.1016/j.jtauto.2021.100134

18. Radin M, Sciascia S, Erkan D, Pengo V, Tektonidou MG, Ugarte A, et al The adjusted global antiphospholipid syndrome score (aGAPSS) and the risk of recurrent thrombosis: Results from the APS ACTION cohort. Semin Arthritis Rheum. 2019 Dec; 49 (3): 464–468. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2019.04.009. Epub 2019 May 2. PMID: 31153708; PMCID: PMC7402528.

19. Путилина М. В. Эндотелий – мишень для новых терапевтических стратегий при сосудистых заболеваниях головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017; 117 (10): 122–130. https://doi.org/10.17116/jnevro2017117101122–130

20. Chaturvedi S, Braunstein EM, Brodsky RA. Antiphospholipid syndrome: Complement activation, complement gene mutations, and therapeutic implications. J Thromb Haemost. 2021 Mar; 19 (3): 607–616. DOI: 10.1111/jth.15082. Epub 2021 Feb 10. PMID: 32881236; PMCID: PMC8080439.

21. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691s-736s. http://chestjournal.chestpubs.org/content/141/2_suppl/1s

22. D'Ippolito S, Barbaro G, Paciullo C, Tersigni C, Scambia G, Di Simone N. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy: New and Old Pathogenetic Mechanisms. Int J Mol Sci. 2023 Feb 6; 24 (4): 3195. DOI: 10.3390/ijms24043195. PMID: 36834614; PMCID: PMC9966557.

23. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, Jose SP, Hoxha A, Ruffatti A, et al Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood. 2018 Sep 27; 132 (13): 1365–1371. DOI: 10.1182/blood-2018–04–848333. Epub 2018 Jul 12. PMID: 30002145.

24. Darlow J, Mould H. Thrombophilia testing in the era of direct oral anticoagulants. Clin Med (Lond). 2021 Sep; 21 (5): e487–e491. DOI: 10.7861/clinmed.2020–1008. Epub 2021 Sep 7. PMID: 34493545; PMCID: PMC8439516. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8439516

25. Bala MM, Celinska-Lowenhoff M, Szot W, Padjas A, Kaczmarczyk M, Swierz MJ, Undas A. Antiplatelet and anticoagulant agents for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in people with antiphospholipid syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 12; 10 (10): CD012169. DOI: 10.1002/14651858.CD012169.pub3. PMID: 33045766; PMCID: PMC8094585.

26. Flumignan RL, Civile VT, Tinôco JDS, Pascoal PI, Areias LL, Matar CF, et al Anticoagulants for people hospitalised with COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Mar 4; 3 (3): CD013739. DOI: 10.1002/14651858.cd013739.pub2. PMID: 35244208; PMCID: PMC8895460.

27. Hamulyák EN, Scheres LJ, Marijnen MC, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin or heparin or both for improving pregnancy outcomes in women with persistent antiphospholipid antibodies and recurrent pregnancy loss. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 2; 5 (5): CD012852. DOI: 10.1002/14651858.cd012852.pub2. PMID: 32358837; PMCID: PMC7195627.

28. Теплова Н.В., Евсиков Е.М. Фармакоэкономическая эффективность нового генерика аторвастатина – препарата тулипу больных с гиперлипидемией. РМЖ; 2006; 14 (2): 122–126. https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/farmakoekonomicheskaya_effektivnosty_novogo_generika_atorvastatina_preparata_Tulip_u_b

29. Путилина М. В., Ермошкина Н. Ю., Сидельникова Л. В. Венозный инфаркт головного мозга у пациентки с тромбофилией на фоне приема гормональных препаратов. Медицинский алфавит. 2020; 1 (11): 10–16. https://doi.org/10.33667/2078–5631–2020–11–10–16

30. А. И. Федин, Н. Ю. Ермошкина, М. В. Путилина, Ю. Д. Васильев, М. Б. Козлов, Л.В. Сидельникова. Особенности клиники и диагностики церебральных венозных тромбозов. Клиническая физиология кровообращения. 2014; (1): 33–43. https://cfc-journal.com/catalog/web/viewer.php?section_id=938&id=18300

31. D. Serfaty. Update on the contraceptive contraindications. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, 2019. V 48, 5. P. 297–307, ISSN2468–7847, https://doi.org/10.1016/j.jogoh.2019.02.006

32. Corinne La Vasseur, Suvi Neukam, Thomas Kartika, Bethany Samuelson Bannow, Joseph Shatzel, Thomas G. De Loughery. Hormonal therapies and venous thrombosis: Considerations for prevention and managemen https://doi.org/10.1002/rth2.12763

33. Haverinen A, Kangasniemi M, Luiro K, Piltonen T, Heikinheimo O, Tapanainen JS. Ethinyl estradiol vs estradiol valerate in combined oral contraceptives – Effect on glucose tolerance: A randomized, controlled clinical trial. Contraception. 2021 Jan; 103 (1): 53–59. DOI: 10.1016/j.contraception.2020.10.014. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33098852.

34. Amoozegar F., Ronksley P.E., Sauve R., Menon BK. Hormonal contraceptives and cerebral venous thrombosis risk: A systematic review and meta-analysis. Front. Neurol. 2015 Feb 2; 6: 7. (Epub ahead of print). DOI: 10.3389/fneur.2015.00007.

35. Путилина М.В. Современные представления о болезни мелких сосудов головного мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019; 119 (11): 65–73. https://doi.org/10.17116/jnevro201911911165

36. Громова ОА, Торшин И.Ю., Семенов В. А., Путилина М. В., Чучалин А.Г. О прямых и косвенных неврологических проявлениях COVID-19. Жур. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020; 120 (11): 11–21. https://doi.org/10.17116/jnevro202012011111

37. Sodavarapu S., Ali SW., Goyal M.. Cerebral Venous Sinus Thrombosis with Bilateral Abducens Palsy in a Patient with Heterozygous Prothrombin G20210A Mutation. Cureus. 2019 Nov 11; 11 (11): e6124. DOI: 10.7759/cureus.6124.

38. Путилина М. В. Коморбидный пациент в реальной клинической практике. Consilium Medicum. 2017; 19 (2): 71–79. Режим доступа: https://journals.eco-vector.com/2075–1753/article/view/94738?ysclid=lecr0crssr470786300

39. Semenov S. E., Moldavskaia I. V., Yurkevich E. A., Shatokhina M. G., Semenov A. S. Diagnosis of venous ischemic stroke. Part I (Clinical polymorphism). A review article. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2019; 8 (2): 125–134. DOI: 10.17802/2306–1278–2019–8–2–125–134.