Ретроспективный анализ ультразвуковых и допплерографических показателей гемодинамики печени в прогнозе летального исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой

Цель исследования. По оценке гемодинамики печени определить критерии вероятности летального исхода у пациентов с тяжелой сочетанной травмой и установить решающий временной диапазон, при котором эти показатели имеют прогностический характер.
Материал и методы. Проведен анализ ультразвуковых (УЗ) показателей у 57 пациентов с тяжелой сочетанной травмой с целью выявления у них критериев вероятности летального исхода и определения временного диапазона, при котором эти показатели имеют прогностический характер. Все пациенты распределены на две группы: первая группа – 40 выживших пациентов; вторая – 17 умерших. Для сравнения взяты по три значения для каждого УЗ-показателя в 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки с момента поступления в стационар. Сравнение первой и второй групп пациентов по этим показателям выявило признаки, характеризующие нарушение гемодинамики печени. Для изучения взаимосвязей использовали критерий Манна-Уитни, корреляционный анализ и метод пошаговой логистической регрессии. Различия считали статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05. Корреляция считалась сильной при коэффициенте R > 0,5. Наилучшая достоверная модель регрессии выбиралась по наибольшему значению критерия Акаике.
Результаты. В первые трое суток после травмы у пациентов первой и второй групп наиболее значимыми оказались такие УЗ-признаки, как уменьшение диаметра собственной печеночной артерии (СПА), снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) по СПА до 27–38 см/с, уменьшение объемного кровотока по СПА, повышение индекса резистентности (ИР) по СПА более 0,7, свидетельствуют в комплексе о дисфункции печени у пациентов в состоянии травматического шока. С 5-х суток во второй группе пациентов повышение ЛСК по СПА (100–135 см/с), увеличение 0,70–0,84, уменьшение объемного кровотока менее 270 мл/мин свидетельствуют о нарушениях гемодинамики печени при формировании органной дисфункции. На 5–7-е сутки вследствие отека паренхимы печени на фоне увеличения размеров печени и селезенки и формирования портальной гипертензии происходит артериализация кровообращения, что характеризуется значительным увеличением ЛСК по СПА, уменьшением ЛСК и объемного кровотока по воротной вене. Третьи–пятые сутки после травмы можно считать переломным моментом – корреляция большей части показателей с фактом летального исхода и достоверные различия критерия у 9 из 11 показателей свидетельствуют о значительных отличиях всех показателей у пациентов первой и второй групп. В те же сроки не только допплерографические показатели печеночного кровотока, но и линейные показатели размеров печени, селезенки, признаки портальной гипертензии характеризуют тяжесть состояния пациентов.
Выводы. 1). Проведение УЗИ печени с применением допплерографии позволяет в первые 3 суток с момента травмы сделать вывод о наличии дисфункции печени на фоне травматического шока. 2). Статистический анализ допплерографических показателей гемодинамики печени позволяет выделить пациентов с неблагоприятным прогнозом, тяжелой дисфункцией печени в первые 3–5 суток с момента травмы, а также при развивающейся полиорганной недостаточности. 3). Полученные результаты УЗИ, свидетельствующие о дисфункции печени в раннем посттравматическом периоде, подтверждаются данными аутопсии.

1. Селезнев С. А., Багненко С. Ф., Шапота Ю. Б., Курыгин А. А. Травматическая болезнь и ее осложнения. Санкт-Петербург: СПб.: Политехника, 2004; 414.

2. Зильбер П. А. Этюды критической медицины. М.: МЕД пресс-информ, 2006: 568.

3. Гайдук С. В., Сосюкин А. Е., Бояринцев В. В., Гаврилин С. В., Немченко Н. С., Агафонов П. В. Травматическая болезнь и синдром полиорганной дисфункции – актуальные проблемы медицины критических состояний. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2008; 1 (21): 66–70.

4. Гайдук С. В. Клинико-патофизиологическое обоснование ранней диагностики синдрома полиорганной недостаточности и висцеральных осложнений у пострадавших с политравмой: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург; 2009; 47.

5. Золотокрылина Е. С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 1996; (1): 9–13.

6. Саенко В. Ф. Десятерик В. И., Перцева Т. А., Шаповалюк В. В. Сепсис и полиорганная недостаточность. Кривой Рог: Минерал, 2005; 466.

7. Brealey D., Singer M. Multiorgan dysfunction in the critically ill: epidemiology, pathophysiology and management. J. Royal Coll. Physicians London. 2000; 34 (5): 424–427.

8. Baker S. P., O’Neill B., Haddon W. Jr., Long W. B. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187–196.

9. Сачков Н. В., Федоровский Н. М. Этиология и патогенез полиорганной дисфункции. Новости анестезиологии и реаниматологии. 2007; (2): 20–33.

10. Александрова О. С., Гаин Ю. М., Богдан В. Г., Николайчик П. Р., Гаин М. Ю. Факторный анализ проявлений полиорганной недостаточности и их роли в наступлении неблагоприятного исхода у пострадавших с сочетанной травмой живота. Медицинский журнал. 2009; (2): 19–23.

11. Федичева Е. В., Гаскина Л. Б., Горбачева С. М. Прогностическая значимость шкал в исходе полиорганной недостаточности. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2008; (3): 169–170.

12. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. 2-е изд. Москва: ВИДАР, М; 2011.

13. Щетинин В. В., Берестень Н. Ф. Кардиосовместимая допплерография. Москва: Медицина; 2002.