Гипокалиемия: обзор современного состояния проблемы

Определение электролитов крови является важной задачей не только на этапе реанимационной помощи, но и в амбулаторной рутинной практике специалистов вне зависимости от специальности. В данной статье рассмотрены некоторые аспекты снижения уровня калия в плазме крови. Понимание механизмов и условий, приводящих к отклонениям концентрации калия в крови, важно для принятия решения о своевременной коррекции. На современном этапе развития медицинской науки при уровне калия в сыворотке крови ниже 4 ммоль/л может возрастать риск смерти и сердечно-сосудистых катастроф. В связи с этим значения калия ниже 4 ммоль/л рассматриваются как тот уровень, с которого рационально принять решение о начале применения препаратов калия. Также этот уровень является целевым при коррекции калия у пациентов с исходно низким уровнем калия. Коррекция уровня калия выше 4 ммоль/л помогает дополнительно снизить уровень систолического и диастолического артериального давления при артериальной гипертензии. Прием блокаторов РААС, бета-блокаторов, калийсберегающих диуретиков, принимающих инсулин, преднизолон, амфоторицин В, может способствовать повышению уровня калия. Однако в реальной клинической практике риски развития гиперкалиемии в 13,5 раз ниже, чем риск возникновения гипокалиемии, так как эволюционно организм человека лучше приспособлен к борьбе с гиперкалиемией. Выведение калия почками существенно не изменяется вплоть до снижения скорости клубочковой фильтрации ниже 15-20 мл/мин. У пациентов с терминальной ХПН происходит адаптация к сниженной секреции калия почками посредством усиления секреции калия в толстой кишке. Выписка пациента из стационара не гарантирует у него нормальный уровень калия. В связи с этим он также должен подвергаться оценке уровня электролитов. Прием препаратов калия должен быть длительным, не менее 1-3 месяцев с повторной оценкой через 6-12 месяцев после нормализации уровня калия.

гипокалиемия, препараты калия, целевые уровня калия, смертность, артериальное давление, сахарный диабет

1. Gennari F.J.: Disorders of potassium homeostasis. Hypokalemia and hyperkalemia. Crit Care Clin 2002; 18: 273-288.

2. Cohn J.N., Kowey P.R., Whelton P.K., Prisant L.M.: New guidelines for potassium replacement in clinical practice: A contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000; 160: 2429-2436.

3. Liamis G., Rodenburg E. M., Hofman A., Zietse R., Stricker B. H., Hoorn E. J. Electrolyte Disorders in Community Subjects: Prevalence and Risk Factors. The American Journal of Medicine. 2013; 126: 256-263.

4. Ellison D.H., Hoorn E.J., Wilcox C.S. Diuretics. In: Taal M.W., Chertow G.M., Marsen P.A., Skorecki K., Yu S.L., eds. Brenner and Rector’s The Kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2011.

5. Satlin L.M., Carattino M.D., Liu W., Kleyman T.R. Regulation of cation transport in the distal nephron by mechanical forces. Am J Physiol Renal Physiol. 2006; 291: F923-F931.

6. Whelton P.K., He J., Cutler J.A., et al. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of randomized controlled clinical trials. JAMA 1997; 277 (20): 1624-32.

7. Geleijnse J.M., Kok F.J., Grobbee D.E. Blood pressure response to changes in sodium and potassium intake: a metaregression analysis of randomised trials. J Hum Hypertens 2003; 17 (7): 471-80.

8. Krishna G.G., Kapoor S.C. Potassium depletion exacerbates essential hypertension. Ann Intern Med. 1991; 115: 77-83.

9. Krishna G.G., Miller E., Kapoor S. Increased blood pressure during potassium depletion in normotensive men. N Engl J Med. 1989; 320: 1177-1182.

10. Liamis G1, Liberopoulos E 1, Barkas F1, Elisaf M. Diabetes mellitus and electrolyte disorders. World J Clin Cases. 2014: 16; 2 (10): 488-96

11. Elisaf M.S., Tsatsoulis A.A., Katopodis K.P., Siamopoulos K.C. Acid-base and electrolyte disturbances in patients with diabetic ketoacidosis. Diabetes Res Clin Pract 1996; 34: 23-27.

12. Yang L., Frindt G., Palmer L.G. Magnesium modulates ROMK channel-mediated potassium secretion. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 2109-2116.

13. Minaker K.L., Rowe J.W. Potassium homeostasis during hyperinsulinemia: effect of insulin level, beta-blockade, and age. Am J Physiol 1982; 242: E373-E377.

14. Petersen K.G., Schlüter K.J., Kerp L. Regulation of serum potassium during insulin-induced hypoglycemia. Diabetes 1982; 31: 615-617.

15. Kreisberg R.A. Diabetic ketoacidosis: new concepts and trends in pathogenesis and treatment. Ann Intern Med 1978; 88: 681-695.

16. Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Murphy M.B., Kreisberg R.A. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 2739-2748.

17. Aburto N.J., Ziolkovska A., Hooper L., Elliott P., Cappuccio F.P., Meerpohl J.J. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013; 346: f1326.

18. Wilcox C.S. Metabolic and adverse effects of diuretics. Semin Nephrol 1999; 19: 557-568.

19. Naismith D.J., Braschi A. The effect of low-dose potassium supplementation on blood pressure in apparently healthy volunteers. Br J Nutr 2003; 90 (1): 53-60.

20. Hunt B.D., Cappuccio F.P. Potassium intake and stroke risk: a review of the evidence and practical considerations for achieving a minimum target. Stroke 2014; 45 (5): 1519-22.

21. Seth A., Mossavar-Rahmani Y., Kamensky V., et al. Potassium intake and risk of stroke in women with hypertension and nonhypertension in the Women’s Health Initiative. Stroke 2014; 45 (10): 2874-80.

22. Chang H.Y., Hu Y.W., Yue C.S., et al. Effect of potassium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr 2006; 83 (6): 1289-96.

23. Palmer B.F. Regulation of potassium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10 (6): 1050-60.

24. Araki S., Haneda M., Koya D., et al. Urinary potassium excretion and renal and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes and normal renal function. Clin J Am Soc Nephrol 2015; 10 (12): 2152-8.

25. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 (5 suppl 1): S 1-290.

26. Hayes C.P. Jr, McLeod M.E., Robinson R.R. An extravenal mechanism for the maintenance of potassium balance in severe chronic renal failure. Trans Assoc Am Physicians 1967; 80: 207-16.

27. Mathialahan T., Maclennan K.A., Sandle L.N., Verbeke C., Sandle G.I. Enhanced large intestinal potassium permeability in endstage renal disease. J Pathol 2005; 206 (1): 46-51.

28. Hayes J., Kalantar-Zadeh K., Lu JL, Turban S., Anderson J.E., Kovesdy C.P. Association of hypo- and hyperkalemia with disease progression and mortality in males with chronic kidney disease: the role of race. Nephron Clin Pract 2012; 120 (1): c8-16.

29. Einhorn L.M., Zhan M., Hsu V.D., et al. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease. Arch Intern Med 2009; 169 (12): 1156-62.

30. Ahmed A., Zannad F., Love T.E., Tallaj J., Gheorghiade M., Ekundayo O.J., Pitt B. A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure. Eur Heart J. 2007 Jun; 28 (11): 1334-43.

31. Alper A. B., Campbell R. C., Anker S. D., Bakris G., Wahle C., Love T. E., Hamm L. L., Mujib M., Ahmed A. A propensity-matched study of low serum potassium and mortality in older adults with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2009 Sep 11; 137 (1): 1-8.

32. Coca S.G., Perazella M.A., Buller G.K. The cardiovascular implications of hypokalemia. Am J Kidney Dis 2005; 45: 233-47.

33. Schulman M., Narins R.G. Hypokalemia and cardiovascular disease. Am J Cardiol 1990; 65: 4E-9E.

34. Ascherio A., Rimm E.B., Hernan M.A., et al. Intake of potassium, magnesium, calcium, and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998; 98: 1198-204.

35. Lin H., Young D.B. Interaction between plasma potassium and epinephrine in coronary thrombosis in dogs. Circulation 1994; 89: 331-8.

36. McCabe R.D., Bakarich M.A., Srivastava K., Young D.B. Potassium inhibits free radical formation. Hypertension 1994; 24: 77-82.

37. McCabe R.D., Young D.B. Potassium inhibits cultured vascular smooth muscle cell proliferation. Am J Hypertens 1994; 7: 346-50.

38. Srivastava T.N., Young D.B. Impairment of cardiac function by moderate potassium depletion. J Card Fail 1995; 1: 195-200.

39. Brilla C.G., Rupp H., Funck R., Maisch B. The renin-angiotensin-aldosterone system and myocardial collagen matrix remodelling in congestive heart failure. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl O): 107-9.

40. Ramires F.J., Mansur A., Coelho O., et al. Effect of spironolactone on ventricular arrhythmias in congestive heart failure secondary to idiopathic dilated or to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol2000; 85: 1207-11.

41. Zannad F., Dousset B., Alla F. Treatment of congestive heart failure: interfering the aldosterone-cardiac extracellular matrix relationship. Hypertension 2001; 38: 1227-32.

42. Brown M.J., Brown D.C., Murphy M.B. Hypokalemia from beta2-receptor stimulation by circulating epinephrine. N Engl J Med 1983; 309: 1414-9.

43. Pitt B., Remme W., Zannad F., et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21.

44. Pitt B., Zannad F., Remme W.J., et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-17.

45. Petch M.C., McKay R., Bethune D.W. The effect of beta, adrenergic blockade on serum potassium and glucose levels during open heart surgery. Eur Heart J 1981; 2: 123-6.

46. Rosa R.M., Silva P., Young J.B., et al. Adrenergic modulation of extrarenal potassium disposal. N Engl J Med 1980; 302: 431-4.

47. Frost L., Bottcher M., Botker H.E., Kristensen S.D., Norgaard A. Enalapril and exercise-induced hyperkalemia. A study of patients randomized to double-blind treatment with enalapril or placebo after acute myocardial infarction. Int J Cardiol 1992; 37: 401-5.

48. Zull D.N. Disorders of potassium metabolism. Emerg Med Clin North Am 1989; 7: 771-794.

49. Luo J., Brunelli S.M., Jensen D.E., Yang A. Association between serum potassium and outcomes in patients with reduced kidney function. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11 (1): 90-100.

50. Nordrehaug J.E. Hypokalemia, arrhythmias and early prognosis in acute myocardial infarction. Acta Med Scand 1985; 217 (3): 299-306.

51. Maciejewski P., Bednarz B., Chamiec T., Gôrecki A., Lukaszewicz R., Ceremuzynski L. Acute coronary syndrome: potassium, magnesium and cardiac arrhythmia. Kardiol Pol. 2003 Nov; 59 (11): 402-7.

52. Kovesdy C.P., Regidor D.L., Mehrotra R., et al. Serum and dialysate potassium concentrations and survival in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2 (5): 999-1007.

53. Eliacik E., Yildirim T., Sahin U., Kizilarslanoglu C., Tapan U., Aybal-Kutlugun A., Hascelik G., Arici M. Potassium Abnormalities in Current Clinical Practice: Frequency, Causes, Severity and Management Med Princ Pract 2015; 24: 271-275.

54. Paltiel O., Salakhov E., Ronen I., Berg D., Israeli A. Management of severe hypokalemia in hospitalized patients: a study of quality of care based on computerized databases. Arch. Intern. Med. 2001; 161: 1089-1095.

55. Crop M.J., Hoorn E.J., Lindemans J., Zietse R. Hypokalaemia and subsequent hyperka-laemia in hospitalized patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22: 3471-3477.

56. Hawkins R. C. Gender and age as risk factors for hypokalemia and hyperkalemia in a multiethnic Asian population. Clin. Chim. Acta 2003; 331: 171-172.

57. Toner J.M., Ramsay L.E. Thiazide-induced hypokalaemia: prevalence higher in women. Br. J. Clin. Pharmacol. 1984; 18: 449-452.

58. KDIGO Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl2013; 3 (1): 1-150.

59. Raebel M.A., McClure D.L., Chan K.A., et al. Laboratory evaluation of potassium and creatinine among ambulatory patients prescribed spironolactone: are we monitoring for hyperkalemia? Ann Pharmacother 2007; 41 (2): 193-200.

60. Raebel M.A., McClure D.L., Simon S.R., et al. Laboratory monitoring of potassium and creatinine in ambulatory patients receiving angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16 (1): 55-64.

61. Shah K.B., Rao K., Sawyer R., Gottlieb S.S. The adequacy of laboratory monitoring in patients treated with spironolactone for congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (5): 845-9.

62. Palmer B.F. Metabolic complications associated with use of diuretics. Semin Nephrol 2011; 31 (6): 542-52.

63. Roush GC, Sica DA. Diuretics for hypertension: a review and update. Am J Hypertens 2016; 29 (10): 1130-7.

64. Ram C.V., Garrett B.N., Kaplan N.M. Moderate sodium restriction and various diuretics in the treatment of hypertension. Arch Intern Med 1981; 141 (8): 1015-9.

65. Kaplan N.M., Carnegie A., Raskin P., Heller J.A., Simmons M. Potassium supplementation in hypertensive patients with diuretic-induced hypokalemia. N Engl J Med 1985; 312 (12): 746-9.

66. Leung A.A., Nerenberg K., Daskalopoulou S.S. et al. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol. 2016 May; 32 (5): 569-88.

67. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S., et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71: e127-e248.

68. Аверин Е. Е. Влияние торасемида на гипертрофию миокарда левого желудочка. Журнал сердечная недостаточность. 2012. Т. 13. № 3. С. 158-161.

69. Аверин Е. Е., Лопатин Ю. М., Деларю В. В. Реабилитация кардиохирургических больных в России: медицинские, социальные, психологические и правовые аспекты. Журнал сердечная недостаточность. 2012. Т. 13. № 1. С. 40-45.

70. Компаниец О. Г., Аверин Е.Е. Приоритеты выбора диуретиков при лечении гипертонической болезни: доказательная медицина, рекомендательные документы и реальная клиническая практика. Системные гипертензии. 2013. Т. 10. № 1. С. 62-65.

71. Барышникова Г. А., Аверин Е. Е. Альдостерон при артериальной гипертензии: новые терапевтические возможности. Consilium Medicum. 2013. Т. 15. № 10. С. 18-23.

72. Барышникова Г. А., Аверин Е. Е. Применение диуретиков при артериальной гипертензии: преимущества торасемида. Эффективная фармакотерапия. 2013. № 33. С. 24-32.

73. Аверин Е. Е. Безопасность торасемида в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности: результаты рандомизированного перекрестного исследования. Медицинский совет. 2016. № 13. С. 81-84.

74. Аверин Е.Е. Безопасность комплексной терапии хронической сердечной недостаточности: результаты рандомизированного, перекрестного исследования бастион. Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. 2016. Т. 4. № 11. С. 40-46.