Результативность первичных чрескожных вмешательств у больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST с учетом жизнеугрожающих признаков, возникших до и в ходе процедур

Цель: оценить результативность первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС с ↑ST) с учетом жизнеугрожающих признаков, возникших до и в ходе ранних и отсроченных процедур, особенностей морфогенеза инфаркта миокарда (ИМ) после восстановления эпикардиального кровотока.

Материалы и методы. Обследовано 337 больных с ОКС с ↑ST, госпитализированных в региональный сосудистый центр (РСЦ) с 01.03.2023 по 31.08.2023. Возраст: 26–99 лет. I группу составили 192 больных с ЧКВ в первые 6 ч, II – 47 в сроки 6–12 ч и III – 82 через 12–72 ч. Учитывали снижение артериального давления (АД) <90 мм рт. ст., урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) <50 уд/мин и фибрилляцию желудочков (ФЖ), возникшие на догоспитальном этапе и в ходе ЧКВ; исходный риск смерти (РС) по TIMI. У 39 умерших с ЧКВ оценивали особенности морфогенеза ИМ после восстановления инфаркт-связанной артерии (ИСА).

Результаты. При сравнительном анализе результатов ЧКВ у 79 % умерших ЭКГ-признаки реперфузии отсутствовали, кровоток в ИСА расценен как TIMI 0 или TIMI III у 26 и 74 %; в 71 % наблюдений целевой артерией явилась передняя нисходящая артерия (ПНА) с острой окклюзией в проксимальной трети при трехсосудистом поражении, чаще присутствующем в старших возрастных группах. Во всех случаях снижение АД <90 мм рт. ст., урежение ЧСС <50 уд/мин и ФЖ либо предшествовали ЧКВ, либо возникали в ходе процедур; острая сердечная недостаточность (ОСН) II, III и IV по Killip составила 33, 26 и 41 %. У больных с благоприятным исходом ЭКГ-признаки реперфузии достигнуты в 72,5 %, кровоток расценен как TIMI III во всех случаях, ИСА представлена ПНА в 48 % чаще в виде изолированного поражения среди лиц до 65 лет; жизнеугрожающие признаки имели место в единичных случаях; ОСН I, II, III и IV по Killip составили 47, 48, 4 и 1 %.

Заключение. Из приведенных данных следует, что у доставленных с кардиогенным шоком, длительной сердечно-легочной реанимации (СЛР) применение первичных ЧКВ не позволяет предотвратить смертельного исхода. Обширная площадь ИМ при проксимальной окклюзии ПНА и трехсосудистом поражении сопровождается ОСН разной степени выраженности. Вмешательства при таком поражении в старших возрастных группах требуют практических навыков, обеспечивающих достижение успеха. Нарушения микроциркуляции в виде множественных спазмов и тромбозов, выявляемых при морфологическом исследовании, ассоциируются с жизнеугрожающими признаками, возникающими как при кардиогенном шоке, так и в ходе процедур, сопровождающихся прогрессированием ОСН, перерастающей в полиорганную при сочетанной патологии. Различия в развитии ОСН, лежащие в основе особенностей танатогенеза, позволяют судить о результативности механической реперфузии, возможности предотвращения смертельного исхода.

1. Larsen A. I., Løland K. H., Hovland S. et al. Guideline-recommended time less than 90 minutes from ECG to primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation myocardial infarction is associated with major survival benefits, especially in octogenarians: a contemporary report in 11226 patients from NORIC. J Am Heart Assoc. 2022; 11 (17): e024849. https://doi.org/10.1161/jaha.122.024849

2. Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023; 44 (38): 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

3. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: от «инфарктной сети» к шок-центрам. Креативная кардиология. 2021; 15 (4): 435–439.

4. Газарян Г. А., Аскерова Л. М., Нефедова Г. А. и др. Результативность чрескожных коронарных вмешательств в условиях регионального сосудистого центра с учетом исходного риска, значимости инфаркт-связанной и количества пораженных артерий. Медицинский алфавит. 2024; (23): 78–83.

5. Morrow D., Antman E., Charlesworth A. et al. TIMI risk score for ST elevation myocardial infarction: A convenient, beside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous tnPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031–2037. https://doi.org/10.1161/circ.102.17.2031

6. Zeymer U., Ludman P., Danchin N. et al. Reperfusion therapies and in-hospital outcomes for ST-elevation myocardial infarction in Europe: the ACVC-EAPCI EORP STEMI Registry of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2021; 42 (44): 4536–4549. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab342

7. Thrane P. G., Olesen K. K.W., Thim T. et al. Mortality Trends After Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2023; 82 (10): 999–1010. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.06.025

8. Henry T. D., Tomey M. I., Tamis-Holland J.E., et al. Invasive management of acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2021; 143 (15): e815–29. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000959

9. Thiele H., Ohman E. M., Waha-Thiele S. et al. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction: an update 2019. Eur Heart J. 2019; 40 (32): 2671–2683. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz363

10. Газарян Г. А., Нефедова Г. А., Газарян Г. Г. и др. Исходный риск, временное окно и показания к отсроченным чрескожным коронарным вмешательствам, значение их в лечении инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Медицинский алфавит. 2023; (25): 7–13.

11. Tumminello G., D’Errico A., Maruccio A. et al. Age-Related Mortality in STEMI Patients: Insight from One Year of HUB Centre Experience during the Pandemic. J Cardiovasc Dev Dis. 2022; 9 (12): 432. https://doi.org/10.3390/jcdd9120432

12. Нефедова Г. А., Галанкина И. Е. Особенности танатогенеза и обширность инфаркта миокарда в зависимости от распространенности атеросклеротического стенозирования коронарных артерий. Архив патологии. 2004; (4): 17–20.