Клинический случай желудочно-кишечного кровотечения у пациентки с системной склеродермией

В статье приведено клиническое наблюдение, демонстрирующее, что системная склеродермия – это заболевание, имеющее многообразные клинические проявления, среди которых часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Традиционное описание этих нарушений включает развитие стриктур нижней трети пищевода вследствие ее рубцовых изменений при рецидивирующем язвенном поражении, желудочные кровотечения из телеангиэктазий слизистой оболочки желудка или язвенных дефектов на фоне ишемических изменений и вследствие лекарственной терапии. Развитие кровотечения из ЖКТ является жизнеугрожающим осложнением ССД. Причинами развития желудочно-кишечного кровотечения у данной категории пациентов могут быть как аномалии слизистой оболочки ЖКТ, ассоциированные с проявлениями заболевания, так и влияние базисной медикаментозной терапии, а также наличие и терапия сопутствующих заболеваний. В рассматриваемом аспекте ранняя диагностика изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта является ключевым моментом в выборе методов динамического контроля за течением болезни и в определении тактики медикаментозной терапии пациентов с учетом соотношения «польза/риск» при достижении контроля симптомов с улучшением прогноза. При ведении пациентов с ССД необходимо обращать внимание на повышенный риск кровотечений из ЖКТ, особенно при наличии коморбидности (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, фибрилляция предсердий), требующей дополнительного применения вазодилататоров, антикоагулянтов. Следует рассмотреть возможность использования эндоскопического мониторинга желудочно-кишечных осложнений у пациентов с ССД, особенно имеющих дополнительные факторы риска поражения верхних отделов ЖКТ, что позволит проводить надлежащую оценку риска кровотечения и может обеспечить своевременное принятие профилактических мер.

1. Johannes WJ Bijlsma. EULAR Texbook on Systemic Sclerosis. 2nd ed. Hachulla E, editor. London: BMJ, 2019. Сriteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1980; 23: 581–590. https://doi.org/10.1002/art.1780230510

2. Volkmann ER, Varga J. Emerging targets of disease-modifying therapy for systemic sclerosis. Nat Rev Rheumatol. 2019; 15 (4): 208–24. https://doi.org/10.1038/s41584-019-0184-z

3. Asano Y. Systemic sclerosis. J Dermatol. 2018; 45 (2): 128–38. https://doi.org/10.1111/1346-8138.14153

4. Kuo CF, See LC, Yu KH, Chou IJ, Tseng WY, Chang HC. et al. Epidemiology and mortality of systemic sclerosis: a nationwide population study in Taiwan. Scand J Rheumatol. 2011; 40 (5): 373–8. https://doi.org/10.3109/03009742.2011.553736

5. Rosa JE, Soriano ER, Narvaez-Ponce L, del Cid CC, Imamura PM, Catoggio LJ. Incidence and prevalence of systemic sclerosis in a healthcare plan in Buenos Aires. J Clin Rheumatol. 2011; 17 (2): 59–63. https://doi.org/10.1097/rhu.0b013e31820e7e8d

6. McMahan ZH. Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis: an update. Curr Opin Rheumatol. 2019; 31: 561–568. https://doi.org/10.1097/bor.0000000000000645

7. Miller JB, Gandhi N, Clarke J, McMahan Z. Gastrointestinal Involvement in Systemic Sclerosis: An Update. J Clin Rheumatol. 2018; 24: 328–337. https://doi.org/10.1097/rhu.0000000000000626

8. Iglesias-Gamarra A, Jaramillo-Arroyave D, Quintana G, Rondon-Herrera F, Matucci-Cerinic M. Historia del compromiso cutáneo de la esclerosis sistémica. Rev Colomb Reumatol. 2013; 20: 155–170. https://doi.org/10.1016/s0121-8123(13)70128-2

9. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, Airo P, Cozzi F, Carreira PE. et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010; 69 (10): 1809–15. https://doi.org/10.1136/ard.2009.114264

10. Duchini A, Sessoms SL. Gastrointestinal hemorrhage in patients with systemic sclerosis and CREST syndrome. Am J Gastroenterol. 1998; 93 (9): 1453–6. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.1998.00462.x

11. Plastiras SC, Tzivras M, Vlachoyiannopoulos PG. Severe gastrointestinal involvement in systemic sclerosis. Clin Rheumatol. 2007; 26 (6): 1025–6. https://doi.org/10.1007/s10067-006-0264-8

12. Ebert EC. Gastric and enteric involvement in progressive systemic sclerosis. J Clin Gastroenterol. 2008; 42 (1): 5–12. https://doi.org/10.1097/mcg.0b013e318042d625

13. Marie I, Antonietti M, Houivet E, Hachulla E, Maunoury V, Bienvenu B, Viennot S, Smail A, Duhaut P, Dupas JL, Dominique S, Hatron PY, Levesque H, Benichou J, Ducrotté P. Gastrointestinal mucosal abnormalities using videocapsule endoscopy in systemic sclerosis. Aliment Pharmacol Ther. 2014; 40: 189–199. https://doi.org/10.1111/apt.12818

14. Lin YT, Chuang YS, Wang JW, Wu PH. High risk of gastrointestinal hemorrhage in patients with systemic sclerosis. Arthritis Res Ther. 2019; 21: 301. https://doi.org/10.1186/s13075-019-2078-5

15. Wielosz E, Borys O, Zychowska I, Majdan M. Gastrointestinal involvement in patients with systemic sclerosis. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej. 2010; 120 (4): 132–6. https://doi.org/10.20452/pamw.907

16. Ebert EC. Esophageal disease in scleroderma. J Clin Gastroenterol. 2006; 40 (9): 769–75. https://doi.org/10.1097/01.mcg.0000225549.19127.90

17. Szamosi S, Szekanecz Z, Szucs G. Gastrointestinal manifestations in Hungarian scleroderma patients. Rheumatol Int. 2006; 26 (12): 1120–4. https://doi.org/10.1007/s00296–006–0146-z

18. Ntoumazios SK, Voulgari PV, Potsis K, Koutis E, Tsifetaki N, Assimakopoulos DA. Esophageal involvement in scleroderma: gastroesophageal reflux, the common problem. Semin Arthritis Rheum. 2006; 36 (3): 173–81. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2006.08.002

19. Marie I, Levesque H, Ducrotte P, Denis P, Hellot MF, Benichou J. et al. Gastric involvement in systemic sclerosis: a prospective study. Am J Gastroenterol. 2001; 96 (1): 77–83. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2001.03353.x

20. McFarlane IM, Bhamra MS, Kreps A, Iqbal S, Al-Ani F, Saladini-Aponte C, et al. Gastrointestinal manifestations of systemic sclerosis. Rheumatology (Sunnyvale). 2018; 8 (1). https://doi.org/10.4172/2161-1149.1000235

21. Varga J, Trojanowska M, Kuwana M. Pathogenesis of systemic sclerosis: recent insights of molecular and cellular mechanisms and therapeutic opportunities. J Scleroderma Relat Disord. 2017; 2: 137–152. https://doi.org/10.5301/jsrd.5000249

22. Parrado RH, Lemus HN, Coral-Alvarado PX, Quintana López G. Gastric Antral Vascular Ectasia in Systemic Sclerosis: Current Concepts. Int J Rheumatol. 2015; 2015: 762546. https://doi.org/10.1155/2015/762546

23. Ingraham KM, O'Brien MS, Shenin M, Derk CT, Steen VD. Gastric antral vascular ectasia in systemic sclerosis: demographics and disease predictors. J Rheumatol. 2010; 37: 603–607. https://doi.org/10.3899/jrheum.090600

24. Marie I, Ducrotte P, Antonietti M, Herve S, Levesque H. Watermelon stomach in systemic sclerosis: its incidence and management. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28: 412–421. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2008.03739.x

25. Assad APL, Farias R, Gaspari CN, da Silva HC, Andrade DCO, Sampaio-Barros PD. Diagnosis and Management of Gastric Antral Vascular Ectasia: Experience in a Larg Single Cohort of Patients with Systemic Sclerosis. J Clin Rheumatol. 2020; 26: 79–81. https://doi.org/10.1097/rhu.0000000000000927

26. Kumar S, Singh J, Rattan S, DiMarino AJ, Cohen S, Jimenez SA. Review article: pathogenesis and clinical manifestations of gastrointestinal involvement in systemic sclerosis. Aliment Pharmacol Ther. 2017; 45: 883–898. https://doi.org/10.1111/apt.13963

27. Shibukawa G, Irisawa A, Sakamoto N, Takagi T, Wakatsuki T, Imamura H, Takahashi Y, Sato A, Sato M, Hikichi T, Obara K, Ohira H. Gastric antral vascular ectasia (GAVE) associated with systemic sclerosis: relapse after endoscopic treatment by argon plasma coagulation. Intern Med. 2007; 46: 279–283. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.46.6203

28. McCarty TR, Rustagi T. Comparative Effectiveness and Safety of Radiofrequency Ablation versus Argon Plasma Coagulation for Treatment of Gastric Antral Vascular Ectasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Gastroenterol. 2019; 53: 599–606. https://doi.org/10.1097/mcg.0000000000001088

29. Kirby DF, Chatterjee S. Evaluation and management of gastrointestinal manifestations in scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2014; 26: 621–629. https://doi.org/10.1097/bor.0000000000000117

30. Ананьева Л. П. Лечение системной склеродермии с учетом национальных рекомендаций и рекомендаций Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR). Фарматека. 2014; 10: 79–86. EDN SLSVGP.

31. Приказ 203-н Минздрава России от 10.05.2017 N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017, N 46740).

32. Emmanuel A. Current management of the gastrointestinal complications of systemic sclerosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016; 13: 461–472. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2016.99

33. Walker UA, Tyndall A, Czirják L, Denton C, Farge-Bancel D, Kowal-Bielecka O, Müller-Ladner U, Bocelli-Tyndall C, Matucci-Cerinic M. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group database. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 754–763. https://doi.org/10.1136/ard.2006.062901

34. Алговер-Бурри (1967) цит. по Климанскому В. А. и Рудаеву А. Я. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М., 1984. С. 255.